Descripción del cuidado quiropráctico de abultamiento de disco y hernia

by Dr. Alex Jiménez | Dolor de espalda, Quiropráctica, Examen Quiropráctico, Dolor de espalda crónico, Dolor Crónico, Condiciones que Tratamos, Medicina funcional, Salud, Hernia de disco, Medicina holistica, Dolor de espalda baja, Salud natural, Dolor de cuello, Tratamientos para el dolor de cuello, Ciática, Dolor del nervio ciática, Tratamientos de descompresión espinal, Cuidado de la Columna Vertebral, Tratamientos, Bienestar

La protuberancia discal y la hernia discal son algunas de las afecciones más comunes que afectan la columna vertebral de pacientes jóvenes y de mediana edad. Se estima que aproximadamente el 2.6% de la población de los EE. UU. visita anualmente a un médico para tratar trastornos de la columna. Aproximadamente $ 7.1 mil millones solo se pierden debido al tiempo fuera del trabajo.

La hernia de disco es cuando la totalidad o parte del núcleo pulposo sobresale a través del anillo fibroso exterior desgarrado o debilitado del disco intervertebral. Esto también se conoce como hernia discal y ocurre con frecuencia en la parte baja de la espalda, afectando a veces también la región cervical. La hernia del disco intervertebral se define como un desplazamiento localizado del material del disco con el 25 % o menos de la circunferencia del disco en una resonancia magnética, según la North American Spine Society 2014. La hernia puede consistir en núcleo pulposo, anillo fibroso, hueso apofisario o osteofitos, y el cartílago de la placa terminal vertebral en contraste con la protuberancia del disco.

También hay principalmente dos tipos de hernia de disco. La protrusión del disco es cuando una extensión focal o simétrica del disco sale de sus límites en el espacio intervertebral. Está situado al nivel del disco intervertebral y sus fibras anulares externas están intactas. Una extrusión de disco es cuando el disco intervertebral se extiende por encima o por debajo de las vértebras o placas terminales adyacentes con un desgarro anular completo. En este tipo de extrusión de disco, un cuello o base es más estrecho que la cúpula o la hernia.

Una protuberancia del disco es cuando las fibras externas del anillo fibroso se desplazan de los márgenes de los cuerpos vertebrales adyacentes. Aquí, el desplazamiento es más del 25% de la circunferencia del disco intervertebral. Tampoco se extiende por debajo o por encima de los márgenes del disco porque la unión del anillo fibroso lo limita. Se diferencia de la hernia de disco porque afecta menos del 25% de la circunferencia del disco. Por lo general, el abultamiento del disco es un proceso gradual y amplio. La protuberancia del disco se puede dividir en dos tipos. En un abultamiento circunferencial, está involucrada toda la circunferencia del disco. Más de 90 grados del borde están involucrados asimétricamente en el abombamiento asimétrico.

Anatomía normal del disco intervertebral

Antes de entrar en detalles sobre la definición de hernia discal y abultamiento discal, debemos observar el disco intervertebral estándar. De acuerdo con las pautas de la columna vertebral de 2014, un disco estándar es algo que tiene una forma clásica sin ninguna evidencia de cambios degenerativos del disco. Los discos intervertebrales son responsables de un tercio a un cuarto de la altura de la columna vertebral.

Un disco intervertebral tiene un grosor de aproximadamente 7 -10 mm y mide 4 cm de diámetro anteroposterior en la región lumbar de la columna. Estos discos espinales están ubicados entre dos cuerpos vertebrales adyacentes. Sin embargo, no se pueden encontrar discos entre el atlas y el eje y el cóccix. Se encuentran alrededor de 23 discos en la columna, con seis en la columna cervical, 12 en la columna torácica y solo cinco en la columna lumbar.

Los discos intervertebrales están hechos de fibrocartílagos, formando una articulación fibrocartilaginosa. El anillo exterior del disco intervertebral se conoce como anillo fibroso, mientras que la estructura interna similar a un gel en el centro se conoce como núcleo pulposo. Las placas terminales del cartílago intercalan el núcleo pulposo por arriba y por abajo. El anillo fibroso comprende láminas de fibras de colágeno concéntricas dispuestas en una estructura radial similar a un neumático en laminillas. Las fibras están unidas a los platillos vertebrales y orientadas en diferentes ángulos. Con su parte cartilaginosa, las placas terminales anclan los discos en el lugar que les corresponde.

El núcleo pulposo está compuesto de agua, colágeno y proteoglicanos. Los proteoglicanos atraen y retienen la humedad, dando al núcleo pulposo una consistencia similar a un gel hidratado. Curiosamente, a lo largo del día, la cantidad de agua que se encuentra en el núcleo pulposo varía según el nivel de actividad de la persona. Esta característica en el disco intervertebral sirve como un cojín o un sistema espinal de absorción de impactos para proteger la vértebra adyacente, los nervios espinales, la médula espinal, el cerebro y otras estructuras contra diversas fuerzas. Aunque el movimiento individual de los discos intervertebrales es limitado, todavía es posible alguna forma de movimiento vertebral como la flexión y la extensión debido a las características del disco intervertebral.

Efecto de la morfología del disco intervertebral en la estructura y función

El tipo de componentes presentes en el disco intervertebral y cómo está dispuesto determina la morfología del disco intervertebral. Esto es importante en la eficacia con la que el disco cumple su función. Dado que el disco es el elemento más importante que soporta la carga y permite el movimiento en la columna rígida, los componentes que lo componen tienen una influencia significativa.

La complejidad de las laminillas aumenta con la edad como resultado de la respuesta sintética de las células del disco intervertebral a las variaciones en la carga mecánica. Estos cambios en las laminillas con más bifurcaciones, interdigitación y tamaño y número irregular de bandas laminares conducirán a la alteración del soporte del peso. Esto, a su vez, establece un ciclo de ruptura autoperpetuado que conduce a la destrucción de los discos intervertebrales. Una vez iniciado este proceso es irreversible. A medida que aumenta el número de células, la cantidad de nutrición que requiere el disco también cambia cada vez más el gradiente de concentración normal de metabolitos y nutrientes. Debido a esta mayor demanda, las células también pueden morir cada vez más por necrosis o apoptosis.

Los discos intervertebrales humanos son avasculares y, por lo tanto, los nutrientes se difunden desde los vasos sanguíneos cercanos en el margen del disco. Los principales nutrientes; El oxígeno y la glucosa llegan a las células en el disco a través de la difusión de acuerdo con el gradiente determinado por la velocidad de transporte a las células a través de los tejidos y la velocidad de la demanda. Las células también producen cada vez más ácido láctico como producto final metabólico. Esto también se elimina a través de los capilares y las vénulas de regreso a la circulación.

Dado que la difusión depende de la distancia, las células que se encuentran lejos de los capilares sanguíneos pueden tener una concentración reducida de nutrientes debido al suministro reducido. Con los procesos patológicos, el disco intervertebral normalmente avascular puede volverse vascular e inervado en la degeneración y en los procesos patológicos. Aunque esto puede aumentar el suministro de oxígeno y nutrientes a las células del disco, también puede dar lugar a muchos otros tipos de células que normalmente no se encuentran en el disco con la introducción de citocinas y factores de crecimiento.

La morfología del disco intervertebral en diferentes partes de la columna vertebral también varía, aunque muchos médicos basan las teorías clínicas en la suposición de que tanto los discos intervertebrales cervicales como los lumbares tienen la misma estructura. La altura del disco fue la mínima en el nivel T4-5 de la columna torácica probablemente debido a que los discos intervertebrales torácicos tienen menos forma de cuña que los de las regiones espinal cervical y lumbar.

De la dirección craneal a la caudal, el área de la sección transversal de la columna aumentó. Por lo tanto, a nivel de L5-S1, el núcleo pulposo ocupaba una mayor proporción del área del disco intervertebral. Los discos cervicales tienen una forma elíptica en la sección transversal, mientras que los discos torácicos tienen una forma más circular. Los discos lumbares también tienen forma elíptica, aunque más aplanados o reentrantes posteriormente.

¿Qué es un bulto de disco?

El disco abultado es cuando el disco simplemente sobresale fuera del espacio del disco intervertebral que normalmente ocupa sin la ruptura del anillo fibroso externo. El área abultada es bastante grande en comparación con una hernia de disco. Además, en una hernia de disco, el anillo fibroso se rompe o se agrieta. Aunque el abultamiento del disco es más común que la hernia de disco, causa poco o ningún dolor al paciente. Por el contrario, la hernia de disco causa mucho dolor.

Causas del abultamiento del disco

Un disco abultado puede deberse a varias causas. Puede ocurrir debido a cambios normales relacionados con la edad, como los que se observan en la enfermedad degenerativa del disco. El proceso de envejecimiento puede provocar cambios estructurales y bioquímicos en los discos intervertebrales y provocar una reducción del contenido de agua en el núcleo pulposo. Estos cambios pueden hacer que el paciente sea vulnerable a abultamientos de disco con solo un traumatismo menor. Algunos hábitos de vida poco saludables como el sedentarismo y el tabaquismo pueden potenciar este proceso y dar lugar a cambios más severos con el debilitamiento del disco.

El desgaste general debido al microtrauma repetido también puede debilitar el disco y dar lugar a un abultamiento del disco. Esto se debe a que cuando los discos se tensan, la distribución normal de la carga de peso cambia. El micro trauma acumulado durante un largo período de tiempo puede ocurrir en una mala postura. Una mala postura al sentarse, pararse, dormir y trabajar puede aumentar la presión en los discos intervertebrales.

Cuando una persona mantiene una postura de flexión hacia adelante, puede provocar un estiramiento excesivo y, finalmente, la debilidad de la parte posterior del anillo fibroso. Con el tiempo, el disco intervertebral puede sobresalir en la parte posterior. En ocupaciones que requieren levantar, pararse, conducir o agacharse de manera frecuente y repetitiva, el disco abultado puede ser un riesgo laboral. El levantamiento inadecuado de artículos y el transporte inadecuado de objetos pesados ​​también pueden aumentar la presión sobre la columna vertebral y eventualmente provocar protuberancias en los discos.

Los discos intervertebrales abultados generalmente ocurren durante un largo período de tiempo. Sin embargo, los discos también pueden abultarse debido a un traumatismo agudo. La carga mecánica repentina e inesperada puede dañar el disco y provocar microdesgarros. Después de un accidente, el disco puede debilitarse y causar microdaños a largo plazo que, en última instancia, provocan el abombamiento del disco. También puede haber un componente genético en la protuberancia del disco. El individuo puede tener una densidad reducida de elastina en el anillo fibroso con una mayor susceptibilidad a las enfermedades del disco. Otros hechos ambientales también pueden desempeñar un papel en el proceso de esta enfermedad.

Síntomas de abultamiento del disco

Como se mencionó anteriormente, los discos abultados no causan dolor e incluso si lo hacen, la gravedad es leve. En la región cervical, la enfermedad causará dolor que baja por el cuello, dolor profundo en la región del hombro, dolor que se irradia a lo largo de la parte superior del brazo y el antebrazo hasta los dedos.

Esto puede dar lugar a un dilema diagnóstico en cuanto a si el paciente sufre un infarto de miocardio como el sitio del dolor referido y la radiación es similar. La sensación de hormigueo en el cuello también puede ocurrir debido al disco abultado.

En la región torácica, puede haber dolor en la parte superior de la espalda que se irradia hacia el tórax o la región abdominal superior. Esto también puede sugerir una patología gastrointestinal superior, pulmonar o cardíaca y, por lo tanto, debe tener cuidado al analizar estos síntomas.

Los discos abultados de la región lumbar pueden presentarse como dolor lumbar y sensación de hormigueo en la región lumbar de la columna vertebral. Este es el sitio más común para las protuberancias de disco ya que esta área soporta el peso de la parte superior del cuerpo. El dolor o las molestias pueden extenderse a través del área glútea, los muslos y los pies. También puede haber debilidad muscular, entumecimiento o sensación de hormigueo. Cuando el disco presiona la médula espinal, los reflejos de ambas piernas pueden aumentar y causar espasticidad.

Algunos pacientes pueden incluso tener parálisis de la cintura para abajo. Cuando el disco abultado se comprime en la cauda equina, las funciones de la vejiga y el intestino también pueden cambiar. El disco abultado puede presionar el nervio ciático y provocar ciática, donde el dolor se irradia en una pierna desde la espalda hasta los pies.

El dolor del disco abultado puede empeorar durante algunas actividades ya que el abultamiento puede comprimir algunos de los nervios. Según el nervio afectado, las características clínicas también pueden variar.

Diagnóstico de abultamiento de disco

El diagnóstico puede no ser evidente a partir de la historia clínica debido a presentaciones similares en problemas más graves. Pero la naturaleza crónica de la enfermedad puede dar algunas pistas. Es necesario realizar una historia clínica completa y un examen físico para descartar infarto de miocardio, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y patología pulmonar crónica.

Resonancia magnética de la protuberancia del disco

Las investigaciones son necesarias para el diagnóstico. La columna de rayos X se realiza para buscar una patología macroscópica, aunque es posible que no muestre directamente el disco abultado. Puede haber hallazgos indirectos de degeneración del disco, como osteofitos en las placas terminales, gas en el disco debido al fenómeno de vacío y pérdida de altura del disco intervertebral. En el caso de protuberancias moderadas, a veces puede aparecer como material de disco intervertebral no focal que sobresale más allá de los bordes de la vértebra que es de base ancha, circunferencial y simétrica.

La resonancia magnética o MRI puede definir exquisitamente la anatomía de los discos intervertebrales, especialmente el núcleo pulposo y sus relaciones. Los primeros hallazgos observados en la resonancia magnética en la protuberancia del disco incluyen la pérdida de la concavidad normal del disco posterior. Las protuberancias pueden verse como áreas de base amplia, circunferenciales y simétricas. En un abultamiento moderado, el material del disco sobresaldrá más allá de los bordes de las vértebras de manera no focal. El mielograma por tomografía computarizada también puede brindar una anatomía detallada del disco y puede ser útil en el diagnóstico.

Tratamiento de abultamiento de disco

El tratamiento para el disco abultado puede ser conservador, pero a veces se requiere cirugía.

Tratamiento conservador

Cuando el abultamiento del disco es asintomático, el paciente no necesita ningún tratamiento ya que no representa un mayor riesgo. Sin embargo, si el paciente es sintomático, el tratamiento puede dirigirse a aliviar los síntomas. El dolor generalmente se resuelve con el tiempo. Hasta entonces, se deben recetar analgésicos potentes como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno. En el dolor no resuelto, también se pueden administrar inyecciones de esteroides en el área afectada y si aún no funciona, el bloqueo simpático lumbar se puede probar en la mayoría de los casos graves.

El paciente también puede tener la opción de elegir terapias alternativas como masajes profesionales, fisioterapia, bolsas de hielo y almohadillas térmicas que pueden aliviar los síntomas. Para mantener una postura correcta, se utilizan cintas o aparatos ortopédicos para sostener la columna con la ayuda de un fisioterapeuta. Esto puede acelerar el proceso de recuperación evitando daños mayores y manteniendo las fibras dañadas o desgarradas en el disco intervertebral sin fugas de la porción de líquido del disco. Esto ayuda a mantener la estructura normal del espacio anular y puede aumentar la tasa de recuperación. Por lo general, los síntomas dolorosos que se presentan inicialmente se resuelven con el tiempo y no producen dolor. Sin embargo, si los síntomas empeoran constantemente, el paciente puede necesitar cirugía.

Si los síntomas se resuelven, la fisioterapia se puede usar para fortalecer los músculos de la espalda con el uso de ejercicios. Los ejercicios graduales se pueden usar para el retorno de la función y para prevenir las recurrencias.

Tratamiento quirúrgico

Cuando la terapia conservadora no funciona con unos pocos meses de tratamiento, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. La mayoría preferiría una cirugía mínimamente invasiva que utiliza tecnología avanzada para corregir el disco intervertebral sin tener que diseccionar la espalda de forma maciza. Estos procedimientos, como la microdiscectomía, tienen un período de recuperación más bajo y un riesgo reducido de formación de cicatrices, pérdida de sangre importante y traumatismo en las estructuras adyacentes en comparación con la cirugía abierta.

Anteriormente, la laminectomía y la discectomía han sido un pilar fundamental del tratamiento. Sin embargo, debido a la invasividad del procedimiento y al aumento del daño a los nervios, muchos médicos actualmente abandonan estos procedimientos por abultamiento del disco.

El abultamiento del disco en la columna torácica se está tratando quirúrgicamente con costotransversectomía, donde se reseca una sección del proceso transversal para permitir el acceso al disco intervertebral. La médula espinal y los nervios espinales se descomprimen mediante el uso de descompresión torácica al eliminar una parte del cuerpo vertebral y hacer una pequeña abertura. El paciente también puede necesitar una fusión espinal más adelante si el cuerpo espinal extirpado fue significativo.

La cirugía toracoscópica asistida por video también se puede usar donde solo se hace una pequeña incisión y el cirujano puede realizar la cirugía con la ayuda de la cámara. Si el procedimiento quirúrgico involucró la extirpación de una gran parte del hueso de la columna y material del disco, puede provocar inestabilidad de la columna. Esto puede necesitar un injerto óseo para reemplazar la porción perdida con placas y tornillos para mantenerlos en su lugar.

¿Qué es una hernia de disco?

Como se mencionó en la primera sección de este artículo, la hernia de disco ocurre cuando hay desplazamientos del material del disco más allá de los límites del disco intervertebral focalmente. El espacio discal consiste en placas terminales de los cuerpos vertebrales superior e inferior, mientras que los bordes exteriores de las apófisis vertebrales consisten en el margen periférico. Los osteofitos no se consideran un margen de disco. Puede haber irritación o compresión de las raíces nerviosas y el saco dural debido al volumen del material herniado que provoca dolor. Cuando esto ocurre en la región lumbar, esto se conoce clásicamente como ciática. Esta condición se ha mencionado desde la antigüedad, aunque solo se estableció una conexión entre la hernia discal y la ciática en los años 20.^th siglo. La hernia de disco es uno de los diagnósticos más comunes que se observan en la columna debido a cambios degenerativos y es la causa más común de cirugía de columna.

Clasificaciones de hernia de disco

Hay muchas clasificaciones con respecto a la hernia de disco intervertebral. En la hernia de disco focal, hay un desplazamiento localizado del material del disco en el plano horizontal o axial. En este tipo, solo está involucrado menos del 25% de la circunferencia del disco. En la hernia de disco de base ancha, alrededor del 25 al 50 % de la circunferencia del disco está herniada. El abultamiento del disco es cuando el 50 – 100 % del material del disco se extiende más allá de los límites normales del espacio intervertebral. Esto no se considera una forma de hernia de disco. Además, las deformidades del disco intervertebral asociadas con casos severos de escoliosis y espondilolistesis no se clasifican como una hernia sino como cambios adaptativos del contorno del disco debido a la deformidad adyacente.

Dependiendo del contorno del material desplazado, los discos herniados pueden clasificarse además como protuberancias y extrusiones. En la protrusión del disco, la distancia medida en cualquier plano que involucre los bordes del material del disco más allá del espacio intervertebral del disco (se toma la medida más alta) es menor que la distancia medida en el mismo plano entre los bordes de la base.

Las imágenes pueden mostrar el desplazamiento del disco como una protuberancia en la sección horizontal y como una extrusión en la sección sagital debido al hecho de que el ligamento longitudinal posterior contiene el material del disco que se desplaza hacia atrás. Entonces la herniación debe considerarse una extrusión. A veces, la hernia de disco intervertebral puede ocurrir en dirección craneocaudal o vertical a través de un defecto en las placas terminales del cuerpo vertebral. Este tipo de hernia se conoce como hernia intravertebral.

La protuberancia del disco también se puede dividir en dos protuberancias focales y protuberancias de base amplia. En la protrusión focal, la hernia es inferior al 25 % de la circunferencia del disco mientras que, en la protrusión de base ancha, la hernia discal consta del 25 al 50 % de la circunferencia del disco.

En la extrusión discal, se diagnostica si se cumple alguno de los dos criterios siguientes. El primero es; que la distancia medida entre los bordes del material del disco que está más allá del espacio del disco intervertebral es mayor que la distancia medida en el mismo plano entre los bordes de la base. El segundo es; que el material en el espacio del disco intervertebral y el material más allá del espacio del disco intervertebral carecen de continuidad.

Esto puede caracterizarse además como secuestrado, que es un subtipo del disco extruido. Se llama migración de disco cuando el material del disco se aleja del sitio de extrusión sin considerar si hay continuidad del disco o no. Este término es útil para interpretar las modalidades de imagen ya que a menudo es difícil mostrar continuidad en la imagen.

La hernia de disco intervertebral puede clasificarse además como discos contenidos y discos que no están confinados. El término disco contenido se utiliza para referirse a la integridad del anillo periférico fibroso que cubre la hernia discal intervertebral. Cuando se inyecta líquido en el disco intervertebral, el líquido no se escapa al canal vertebral en las hernias contenidas.

A veces hay fragmentos de disco desplazados que se caracterizan como libres. Sin embargo, no debe haber continuidad entre el material del disco y el fragmento y el disco intervertebral original para que se llame fragmento libre o secuestrado. En un disco migrado y en un fragmento migrado, hay una extrusión de material de disco a través de la abertura en el anillo fibroso con un desplazamiento del material del disco fuera del anillo.

Si bien algunos fragmentos que se migran pueden quedar secuestrados, el término migrado significa solo la posición y no se refiere a la continuidad del disco. El material del disco intervertebral desplazado se puede describir adicionalmente con respecto al ligamento longitudinal posterior como submembranoso, subcapsular, subligamentoso, extraligamentoso, transligamentoso, subcapsular y perforado.

El canal espinal también puede verse afectado por una hernia de disco intervertebral. Este compromiso del canal también se puede clasificar como leve, moderado y severo según el área comprometida. Si el canal en esa sección está comprometido solo en menos de un tercio, se denomina leve, mientras que si solo está comprometido en menos de dos tercios y más de un tercio, se considera moderado. En un compromiso grave, se afectan más de dos tercios del canal espinal. Para la afectación foraminal, se puede aplicar este mismo sistema de clasificación.

El material desplazado se puede nombrar de acuerdo con la posición en la que se encuentran en el plano axial desde el centro hacia la región lateral derecha. Se denominan central, central derecha, subarticular derecha, foraminal derecha y extraforaminal derecha. La composición del material del disco intervertebral desplazado puede clasificarse además como gaseosa, licuada, desecada, cicatrizada, calcificada, osificada, ósea, nuclear y cartilaginosa.

Antes de entrar en detalles sobre cómo diagnosticar y tratar la hernia de disco intervertebral, diferenciemos cómo la hernia de disco cervical difiere de la hernia lumbar, ya que son las regiones más comunes para sufrir hernia.

Hernia de disco cervical vs. Hernia de disco torácico vs Hernia de disco lumbar

La hernia de disco lumbar es el tipo de hernia más común que se encuentra en la columna vertebral, que representa aproximadamente el 90% del total. Sin embargo, la hernia de disco cervical también puede ocurrir en aproximadamente una décima parte de los pacientes. Esta diferencia se debe principalmente al hecho de que la columna lumbar tiene más presión debido al aumento de la carga. Además, tiene material de disco intervertebral comparativamente grande. Los sitios más comunes de hernia de disco intervertebral en la región lumbar son L 5 – 6, en la región Cervical entre C7 y en la región torácica T12.

La hernia de disco cervical puede ocurrir con relativa frecuencia porque la columna cervical actúa como un punto de pivote para la cabeza y es un área vulnerable a traumatismos y, por lo tanto, es propensa a daños en el disco. La hernia de disco torácico ocurre con menos frecuencia que cualquiera de los dos. Esto se debe al hecho de que las vértebras torácicas están unidas a las costillas y la caja torácica, lo que limita el rango de movimiento en la columna torácica en comparación con los discos espinales cervicales y lumbares. Sin embargo, todavía puede ocurrir hernia de disco intervertebral torácico.

La hernia de disco cervical da lugar a dolor de cuello, dolor de hombros, dolor que se irradia desde el cuello al brazo, hormigueo, etc. extremidades La hernia de disco torácico puede provocar dolor en la parte superior de la espalda que se irradia hacia el torso.

Epidemiología

Aunque la hernia de disco puede ocurrir en todos los grupos de edad, ocurre predominantemente entre la cuarta y quinta década de la vida con una edad media de 37 años. Ha habido informes que estiman que la prevalencia de la hernia de disco intervertebral es del 2 al 3 % de la población general. Se observa con mayor frecuencia en hombres mayores de 35 años con una prevalencia del 4.8% y mientras que en mujeres esta cifra ronda el 2.5%. Debido a su alta prevalencia, se considera un problema a nivel mundial ya que también se asocia con una importante discapacidad.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos, se produce una hernia de disco debido al proceso natural de envejecimiento del disco intervertebral. Debido a la degeneración del disco, la cantidad de agua que se veía previamente en el disco intervertebral se seca, lo que provoca el encogimiento del disco con el estrechamiento del espacio intervertebral. Estos cambios se ven notablemente en la enfermedad degenerativa del disco. Además de estos cambios graduales debido al desgaste normal, otros factores también pueden contribuir a aumentar el riesgo de hernia de disco intervertebral.

Tener sobrepeso puede aumentar la carga en la columna vertebral y aumentar el riesgo de hernia. Una vida sedentaria también puede aumentar el riesgo y, por lo tanto, se recomienda un estilo de vida activo para prevenir esta afección. La postura inadecuada con una posición prolongada de pie, sentado y especialmente conduciendo puede ejercer presión sobre los discos intervertebrales debido a la vibración adicional del motor del vehículo que conduce a microtraumatismos y grietas en el disco. Las ocupaciones que requieren flexión, torsión, tracción y elevación constantes pueden poner tensión en la espalda. Las técnicas inadecuadas de levantamiento de pesas son una de las principales razones.

Cuando los músculos de la espalda se usan para levantar objetos pesados ​​en lugar de levantar con las piernas y torcer mientras se levanta, los discos lumbares pueden ser más vulnerables a la hernia. Por lo tanto, siempre se debe recomendar a los pacientes que levanten pesas con las piernas y no con la espalda. Se cree que fumar aumenta la hernia de disco al reducir el suministro de sangre al disco intervertebral, lo que provoca cambios degenerativos en el disco.

Aunque se supone con frecuencia que los factores anteriores son las causas de la hernia discal, algunos estudios han demostrado que la diferencia de riesgo es muy pequeña cuando se compara a esta población en particular con los grupos de control de la población normal.

Se han realizado varios tipos de investigación sobre predisposición genética y hernia de disco intervertebral. Algunos de los genes que están implicados en esta enfermedad incluyen el receptor de vitamina D (VDR), que es un gen que codifica los polipéptidos de colágeno importante llamado colágeno IX (COL9A2).

Otro gen llamado el gen agrecano humano (AGC) también está implicado, ya que codifica los proteoglicanos, que es la proteína estructural más importante que se encuentra en el cartílago. Apoya la función bioquímica y mecánica del tejido del cartílago y, por lo tanto, cuando este gen es defectuoso, puede predisponer a un individuo a la hernia de disco intervertebral.

Además de estos, hay muchos otros genes que se están investigando debido a la asociación entre la hernia de disco, como la proteína de la capa intermedia del cartílago de la metaloproteinasa de matriz (MMP), la trombospondina (THBS2), el colágeno 11A1, la sulfotransferasa de carbohidratos y la asporina (ASPN). También pueden considerarse marcadores genéticos potenciales para la enfermedad del disco lumbar.

Patogenia de la ciática y hernia discal

El dolor ciático se originó por la extrusión del núcleo pulposo induciendo diversos fenómenos. Puede comprimir directamente las raíces nerviosas provocando isquemia o sin ella, estimular mecánicamente las terminaciones nerviosas de la porción externa del anillo fibroso y liberar sustancias inflamatorias que sugieren su origen multifactorial. Cuando la hernia de disco provoca una compresión mecánica de las raíces nerviosas, la membrana nerviosa se sensibiliza al dolor y otros estímulos debido a la isquemia. Se ha demostrado que en raíces nerviosas sensibilizadas y comprometidas, el umbral para la sensibilización neuronal es alrededor de la mitad del de una raíz nerviosa normal y no comprometida.

La infiltración de células inflamatorias es diferente en discos extruidos y discos no extruidos. Por lo general, en discos no extruidos, la inflamación es menor. La hernia discal extruida hace que el ligamento longitudinal posterior se rompa, lo que expone la parte herniada al lecho vascular del espacio epidural. Se cree que las células inflamatorias se originan en estos vasos sanguíneos situados en la parte más externa del disco intervertebral.

Estas células pueden ayudar a secretar sustancias que causan inflamación e irritación de las raíces nerviosas, causando dolor ciático. Por lo tanto, las hernias extruidas tienen más probabilidades de causar dolor y deterioro clínico que las contenidas. En las hernias contenidas, el efecto mecánico es predominante, mientras que en los discos no confinados o extruidos, el efecto inflamatorio es predominante.

Hernia discal clínica y qué buscar en la historia

Los síntomas de la hernia de disco pueden variar mucho según la ubicación del dolor, el tipo de hernia y el individuo. Por lo tanto, la historia debe centrarse en el análisis de la queja principal entre los muchos otros síntomas.

La queja principal puede ser el dolor de cuello en la hernia de disco cervical y puede haber dolor referido en los brazos, hombros, cuello, cabeza, cara e incluso en la región lumbar. Sin embargo, se la conoce más comúnmente como la región interescapular. La irradiación del dolor puede ocurrir según el nivel en el que se esté produciendo la hernia. Cuando las raíces nerviosas de la región cervical se ven afectadas y comprimidas, puede haber cambios sensoriales y motores con cambios en los reflejos.

El dolor que se produce debido a la compresión de la raíz nerviosa se denomina dolor radicular y se puede describir como profundo, doloroso, quemante, sordo, doloroso y eléctrico, dependiendo de si se trata principalmente de una disfunción motora o una disfunción sensorial. En el miembro superior, el dolor radicular puede seguir un patrón dermatomal o miotomal. La radiculopatía generalmente no acompaña al dolor de cuello. Puede haber síntomas tanto unilaterales como bilaterales. Estos síntomas pueden verse agravados por actividades que aumentan la presión dentro de los discos intervertebrales, como la maniobra de Valsalva y el levantamiento.

Conducir también puede exacerbar el dolor debido a la hernia de disco debido al estrés debido a la vibración. Algunos estudios han demostrado que la carga de choque y el estrés de la vibración pueden causar que una fuerza mecánica exacerbe las hernias pequeñas, pero la postura flexionada no tuvo influencia. Del mismo modo, las actividades que disminuyen la presión intradiscal pueden reducir los síntomas, como acostarse.

La queja principal en la hernia de disco lumbar es el dolor lumbar. Otros síntomas asociados pueden ser un dolor en el muslo, las nalgas y la región anogenital que puede irradiarse al pie y al dedo del pie. El principal nervio afectado en esta región es el nervio ciático que causa la ciática y sus síntomas asociados, como dolor intenso en las nalgas, dolor en las piernas, debilidad muscular, entumecimiento, alteración de la sensibilidad, sensación de calor y ardor u hormigueo en las piernas, disfunción de la marcha. , alteración de los reflejos, edema, disestesia o parestesia en los miembros inferiores. Sin embargo, la ciática puede ser causada por causas distintas a la hernia, como tumores, infecciones o inestabilidad, que deben descartarse antes de llegar a un diagnóstico.

El disco herniado también puede comprimirse en el nervio femoral y puede dar lugar a síntomas como entumecimiento, sensación de hormigueo en una o ambas piernas y una sensación de ardor en las piernas y las caderas. Por lo general, las raíces nerviosas que se ven afectadas en la hernia en la región lumbar son las que salen por debajo del disco intervertebral. Se cree que el nivel de irritación de la raíz nerviosa determina la distribución del dolor en las piernas. En las hernias en el tercer y cuarto nivel vertebral lumbar, el dolor puede irradiarse al muslo anterior o la ingle. En la radiculopatía a nivel de la quinta vértebra lumbar, el dolor puede ocurrir en la región lateral y anterior del muslo. En las hernias a nivel del primer sacro, el dolor puede ocurrir en la parte inferior del pie y la pantorrilla. También puede haber sensación de entumecimiento y hormigueo en la misma área de distribución. Es posible que no se reconozca la debilidad en los músculos si el dolor es muy intenso.

Al cambiar de posición, el paciente a menudo se alivia del dolor. Mantener una posición supina con las piernas elevadas puede mejorar el dolor. El alivio breve del dolor puede lograrse si se realizan caminatas cortas mientras se realizan largas caminatas, permanecer de pie durante períodos prolongados y sentarse durante períodos prolongados, como conducir, puede empeorar el dolor.

La hernia discal lateral se observa en las hernias foraminal y extraforaminal y tienen características clínicas diferentes a las de la hernia discal medial en las hernias subarticulares y centrales. Las hernias de disco intervertebral lateral pueden, en comparación con las hernias mediales, irritar y comprimir mecánicamente más directamente las raíces nerviosas que están saliendo y los ganglios de la raíz dorsal situados dentro del canal espinal estrecho.

Por lo tanto, la hernia lateral se observa con mayor frecuencia en la edad avanzada con más dolor radicular y déficits neurológicos. También hay más dolor irradiado en las piernas y hernias de disco intervertebral en múltiples niveles en los grupos laterales en comparación con las hernias de disco medial.

El disco herniado en la región torácica puede no presentar ningún dolor de espalda. En cambio, hay síntomas predominantes debido al dolor referido en el tórax debido a la irritación de los nervios. También puede haber dolor predominante en el cuerpo que se traslada a las piernas, sensación de hormigueo y entumecimiento en una o ambas piernas, debilidad muscular y espasticidad en una o ambas piernas por reflejos exagerados.

El médico debe buscar presentaciones atípicas ya que podría haber otros diagnósticos diferenciales. Se debe investigar el inicio de los síntomas para determinar si la enfermedad es de inicio agudo, subagudo o crónico. Se debe investigar en detalle el historial médico anterior para excluir los síntomas de alerta, como el dolor que ocurre durante la noche sin actividad que se puede ver en la compresión de la vena pélvica y el dolor no mecánico que se puede ver en tumores o infecciones.

Si hay un déficit neurológico progresivo, con afectación de los intestinos y la vejiga, se considera una emergencia neurológica y se investiga con urgencia porque puede producirse un síndrome de cola de caballo que, si no se trata, puede conducir a un déficit neurológico permanente.

Es importante obtener un historial detallado, incluida la ocupación del paciente, ya que algunas actividades en el trabajo pueden exacerbar los síntomas del paciente. El paciente debe ser evaluado con respecto a qué actividades puede y no puede hacer.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad degenerativa del disco
• Dolor mecánico
• Dolor miofascial que conduce a trastornos sensoriales y dolor local o referido
• Hematoma
• Quiste que ocasiona deficiencias motoras ocasionales y trastornos sensoriales.
• Espondilosis o espondilolistesis
• Discitis u osteomielitis
• Malignidad, neurinoma o lesión masiva que causa atrofia de los músculos del muslo, glúteos
• La estenosis espinal se observa principalmente en la región lumbar con dolor lumbar leve, déficit motor y dolor en una o ambas piernas.
• Un absceso epidural puede causar síntomas similares al dolor radicular relacionado con una hernia de disco espinal
• El aneurisma aórtico que puede causar dolor lumbar y dolor en las piernas debido a la compresión también puede romperse y provocar un shock hemorrágico.
• El linfoma de Hodgkin en etapas avanzadas puede conducir a lesiones que ocupan espacio en la columna vertebral y provocar síntomas como el de la hernia de disco intervertebral
• Tumores
• Endometriosis pélvica
• Hipertrofia de facetas
• Schwannoma de la raíz del nervio lumbar
• La infección por herpes zoster provoca inflamación junto con las raíces nerviosas ciáticas o lumbosacras.

Examen en hernia de disco

Es necesario realizar un examen físico completo para diagnosticar la hernia discal intervertebral y excluir otros diagnósticos diferenciales importantes. Se debe evaluar el rango de movimiento, pero puede tener una pobre correlación con la hernia discal, ya que se reduce principalmente en pacientes de edad avanzada con una enfermedad degenerativa y debido a una enfermedad de las articulaciones.

A menudo es necesario un examen neurológico completo. Esto debería evaluar la debilidad muscular y la debilidad sensorial. Para detectar debilidad muscular en los músculos del dedo pequeño del pie, se le puede pedir al paciente que camine de puntillas. La fuerza del músculo también se puede probar comparando la fuerza con la del médico. Puede haber pérdida de la sensibilidad dermatomal que sugiera la afectación de la raíz nerviosa respectiva. Los reflejos pueden ser exagerados o, a veces, incluso pueden estar ausentes.

Hay muchas maniobras de examen neurológico descritas en relación con la hernia de disco intervertebral, como el signo de Braggart, el signo de la vuelta, el signo de rebote de Lasegue, el signo diferencial de Lasegue, el signo de Mendel Bechterew, el signo de Deyerle en ambas piernas o la prueba de Milgram, y la pierna sana o la prueba de Fajersztajin. Sin embargo, todos estos se basan en probar la tensión de la raíz del nervio ciático utilizando los mismos principios en la prueba de elevación de la pierna estirada. Estas pruebas se utilizan para situaciones específicas para detectar diferencias sutiles.

Casi todos dependen del dolor que se irradia por la pierna y si ocurre por encima de la rodilla se supone que se debe a una lesión neuronal compresiva y si el dolor va por debajo de la rodilla, se considera que se debe a la compresión de La raíz del nervio ciático. Para la detección de hernia de disco lumbar, la prueba más sensible se considera que irradia dolor que se produce en la pierna debido a la provocación.

En la prueba de elevación de la pierna recta, también llamada signo de Lasegue, el paciente permanece boca arriba y mantiene las piernas rectas. Luego, el médico levanta las piernas flexionando la cadera mientras mantiene la rodilla recta. Se anota el ángulo en el que el paciente siente dolor bajando por la pierna por debajo de la rodilla. En un individuo sano normal, el paciente puede flexionar la cadera entre 80 y 90? sin tener ningún dolor o dificultad.

Sin embargo, si el ángulo es solo 30 -70? grados, sugiere una hernia de disco intervertebral lumbar en los niveles de la raíz nerviosa L4 a S1. Si el ángulo de flexión de la cadera sin dolor es inferior a 30 grados, generalmente indica otras causas, como tumor de la región glútea, absceso glúteo, espondilolistesis, extrusión y protrusión del disco, simulación del paciente e inflamación aguda de la duramadre. Si el dolor con la flexión de la cadera ocurre a más de 70 grados, puede deberse a la tensión de los músculos como el glúteo mayor y los isquiotibiales, tensión de la cápsula de la articulación de la cadera o patología de las articulaciones sacroilíaca o de la cadera.

La prueba de elevación inversa de la pierna recta o la prueba de extensión de la cadera se pueden utilizar para evaluar lesiones lumbares superiores al estirar las raíces nerviosas del nervio femoral, que es similar a la prueba de elevación de la pierna recta. En la columna cervical, para detectar estenosis de los forámenes se realiza el test de Spurling y no es específico de hernia de disco intervertebral cervical ni de tensión de las raíces nerviosas. La prueba de Kemp es la prueba análoga en la región lumbar para detectar estenosis foraminal. Las complicaciones debidas a la hernia de disco incluyen un examen cuidadoso de la región de la cadera, un examen rectal digital y un examen urogenital.

Investigación de hernia de disco

Para el diagnóstico de la hernia de disco intervertebral, las pruebas de diagnóstico como la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía computarizada (TC), la mielografía y la radiografía simple se pueden usar solas o en combinación con otras modalidades de imágenes. La detección objetiva de la hernia de disco es importante porque solo después de tal hallazgo se considera la intervención quirúrgica. Las pruebas bioquímicas séricas, como el nivel de antígeno prostático específico (PSA), el valor de fosfatización alcalina, la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), el análisis de orina para la proteína de Bence Jones, el nivel de glucosa sérica y la electroforesis de proteínas séricas también pueden ser necesarias en circunstancias específicas guiadas por la historia. .

Imagen de Resonancia Magnética (MRI)

La resonancia magnética se considera la mejor modalidad de imagen en pacientes con antecedentes y hallazgos del examen físico sugestivos de hernia de disco lumbar asociada con radiculopatía según las pautas de la Sociedad Espinal de América del Norte en 2014. La anatomía del núcleo pulposo herniado y sus relaciones asociadas con el tejido blando en el adyacente Las áreas pueden delinearse exquisitamente mediante resonancia magnética en las áreas cervical, torácica y lumbosacra. Más allá de los límites del anillo, el núcleo herniado puede verse como una protrusión focal, asimétrica de material de disco en la resonancia magnética.

En las imágenes sagitales ponderadas en T2, el anillo posterior generalmente se ve como un área de alta intensidad de señal debido a la rotura anular radial asociada con la hernia del disco, aunque el núcleo herniado es en sí mismo hipointenso. La relación entre el núcleo herniado y las facetas degeneradas con las raíces nerviosas que salen a través de los agujeros neurales están bien delimitadas en imágenes sagitales de resonancia magnética. Los fragmentos libres del disco intervertebral también se pueden distinguir de las imágenes de resonancia magnética.

Puede haber signos asociados de hernia de disco intervertebral en la resonancia magnética, como desgarros radiales en el anillo fibroso, que también es un signo de enfermedad degenerativa del disco. Puede haber otros signos reveladores, como pérdida de altura del disco, anillo abultado y cambios en los platillos vertebrales. También se pueden ver signos atípicos con la resonancia magnética, como ubicaciones anormales del disco y lesiones ubicadas completamente fuera del espacio del disco intervertebral.

La resonancia magnética puede detectar anormalidades en los discos intervertebrales superiormente a otras modalidades, aunque su imagen ósea es un poco menos inferior. Sin embargo, existen limitaciones con la resonancia magnética en pacientes con implantes metálicos, como marcapasos, porque el campo electromagnético puede provocar un funcionamiento anormal de los marcapasos. En pacientes con claustrofobia, puede convertirse en un problema ir al canal angosto para ser escaneado por la máquina de resonancia magnética. Aunque algunas unidades contienen resonancia magnética abierta, tiene menos poder magnético y, por lo tanto, delinea imágenes de calidad menos superior.

Esto también es un problema en niños y pacientes ansiosos que se someten a resonancias magnéticas porque la buena calidad de imagen depende de que el paciente permanezca quieto. Pueden requerir sedación. El contraste utilizado en la resonancia magnética que es gadolinio puede inducir fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes que tenían una enfermedad renal preexistente. Por lo general, la resonancia magnética también se evita durante el embarazo, especialmente durante las primeras 12 semanas, aunque no se ha demostrado clínicamente que sea peligrosa para el feto. La resonancia magnética no es muy útil cuando un tumor contiene calcio y para distinguir el líquido de edema del tejido tumoral.

Tomografía computarizada (TC)

La tomografía computarizada también se considera otro buen método para evaluar la hernia de disco espinal cuando la resonancia magnética no está disponible. También se recomienda como investigación de primera línea en pacientes inestables con sangrado severo. La tomografía computarizada es superior a la mielografía, aunque cuando se combinan las dos, es superior a ambas. Las tomografías computarizadas pueden mostrar calcificación más claramente y, a veces, incluso gas en las imágenes. Para lograr una calidad de imagen superior, la imagen debe enfocarse en el sitio de la patología y tomar secciones delgadas para determinar mejor la extensión de la hernia.

Sin embargo, una tomografía computarizada es difícil de usar en pacientes que ya se han sometido a procedimientos quirúrgicos de laminectomía porque la presencia de tejido cicatricial y fibrosis dificulta la identificación de las estructuras, aunque los cambios óseos y la deformidad en la vaina nerviosa son útiles para hacer un diagnóstico.

Los discos intervertebrales herniados en el disco cervical se pueden identificar mediante el estudio del proceso uncinado. Por lo general, se proyecta hacia atrás y lateralmente a los discos intervertebrales y superiormente a los cuerpos vertebrales. El proceso uncinado sufre esclerosis e hipertrofia cuando existe una relación anormal entre el proceso uncinado y las estructuras adyacentes como se observa en la enfermedad degenerativa del disco, el estrechamiento del espacio discal intervertebral y el desgaste general.

La mielopatía puede ocurrir cuando el canal espinal se ve afectado debido a una enfermedad del disco. De manera similar, cuando están involucrados los agujeros neurales, se produce una radiculopatía. Incluso las pequeñas hernias de disco y las protuberancias pueden causar pinzamiento del saco dural porque el espacio epidural cervical se estrecha de forma natural. Los discos intervertebrales tienen una atenuación un poco mayor que el saco caracterizado en la tomografía computarizada.

En la región torácica, una tomografía computarizada puede diagnosticar una hernia de disco intervertebral con facilidad debido al hecho de que hay una mayor cantidad de calcio en los discos torácicos. Lateral al saco dural, el material del disco herniado puede verse en la TC como una masa claramente definida rodeada de grasa epidural. Cuando hay una falta de grasa epidural, el disco aparece como una masa más atenuada en comparación con el entorno.

Radiografía

No se necesita una radiografía simple para diagnosticar la hernia de los discos intervertebrales, porque las radiografías simples no pueden detectar el disco y, por lo tanto, se utilizan para excluir otras afecciones, como tumores, infecciones y fracturas.

En la mielografía, puede haber deformidad o desplazamiento del saco tecal lleno de contraste extradural que se observa en la hernia del disco. También puede haber características en el nervio afectado, como edema, elevación, desviación y amputación de la raíz nerviosa que se observa en la imagen de mielografía.

Diskografía

En esta modalidad de imagen, el medio de contraste se inyecta en el disco para evaluar la morfología del disco. Si el dolor ocurre después de la inyección que es similar al dolor discogénico, sugiere que ese disco es la fuente del dolor. Cuando también se realiza una tomografía computarizada inmediatamente después de la discografía, es útil diferenciar la anatomía y los cambios patológicos. Sin embargo, dado que es un procedimiento invasivo, está indicado solo en circunstancias especiales cuando la IRM y la TC no han revelado la etiología del dolor de espalda. Tiene varios efectos secundarios como dolor de cabeza, meningitis, daño al disco, discitis, hemorragia intratecal y aumento del dolor.

Tratamiento de hernia de disco

El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la historia del paciente, el examen físico y los hallazgos de la investigación diagnóstica. En la mayoría de los casos, el paciente mejora gradualmente sin necesidad de intervención adicional en aproximadamente 3 a 4 meses. Por lo tanto, el paciente solo necesita una terapia conservadora durante este período de tiempo. Debido a esta razón, hay muchas terapias ineficaces que han surgido al atribuir la resolución natural de los síntomas a esa terapia. Por lo tanto, la terapia conservadora debe basarse en la evidencia.

Terapia conservadora

Dado que la hernia del disco tiene un curso benigno, el objetivo del tratamiento es estimular la recuperación de la función neurológica, reducir el dolor y facilitar el regreso temprano al trabajo y las actividades de la vida diaria. Los mayores beneficios del tratamiento conservador son para pacientes más jóvenes con hernias secuestradas y en pacientes con déficits neurológicos leves debido a hernias de disco pequeño.

El reposo en cama se ha considerado durante mucho tiempo una opción de tratamiento en la hernia discal. Sin embargo, se ha demostrado que el reposo en cama no tiene efecto más allá de los primeros 1 o 2 días. El reposo en cama se considera contraproducente después de este período de tiempo.

Para reducir el dolor, se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales como el ibuprofeno y el naproxeno. Esto puede aliviar el dolor al reducir la inflamación asociada con el nervio inflamado. También se pueden usar analgésicos como el paracetamol, aunque carecen del efecto antiinflamatorio que se observa en los AINE. Las dosis y los fármacos deben ser apropiados para la edad y la gravedad del dolor del paciente. Si el dolor no se controla con la medicación actual, el médico debe subir un escalón en la escala de analgésicos de la OMS. Sin embargo, el uso prolongado de AINE y analgésicos puede provocar úlceras gástricas y problemas hepáticos y renales.

Para reducir la inflamación, otros métodos alternativos como la aplicación de hielo en el período inicial y luego el uso de calor, geles y masajes pueden ayudar con el dolor y los espasmos musculares. Los relajantes musculares orales también se pueden usar para aliviar los espasmos musculares. Algunas de las drogas incluyen metocarbamol, carisoprodol y ciclobenzaprina.

Sin embargo, actúan centralmente y causan somnolencia y sedación en los pacientes y no actúa directamente para reducir el espasmo muscular. Se puede administrar un ciclo corto de esteroides orales como prednisolona durante un período de 5 días en un régimen de disminución gradual para reducir la hinchazón y la inflamación en los nervios. Puede proporcionar alivio inmediato del dolor en un período de 24 horas.

Cuando el dolor no se resuelve adecuadamente con las dosis máximas efectivas, se puede considerar al paciente para administrar inyecciones de esteroides en el espacio epidural. La principal indicación para la inyección de esteroides en el espacio perirradicular es la compresión discal que causa dolor radicular resistente al tratamiento médico convencional. Se requiere una evaluación cuidadosa con tomografía computarizada o resonancia magnética para excluir cuidadosamente las causas adicionales del disco discal para el dolor. Las contraindicaciones para esta terapia incluyen pacientes con diabetes, embarazo y úlceras gástricas. La punción epidural está contraindicada en pacientes con trastornos de la coagulación y, por lo tanto, el abordaje foraminal se usa con cuidado si es necesario.

Este procedimiento se realiza bajo la guía de fluoroscopia e implica la inyección de esteroides y un analgésico en el espacio epidural adyacente al disco intervertebral afectado para reducir la hinchazón y la inflamación de los nervios directamente en un entorno ambulatorio. Hasta el 50% de los pacientes experimentan alivio después de la inyección, aunque es temporal y podrían necesitar inyecciones repetidas en 2 intervalos semanales para lograr los mejores resultados. Si esta modalidad de tratamiento tiene éxito, se pueden administrar hasta 3 inyecciones esteroides epidurales por año.

La fisioterapia puede ayudar al paciente a regresar fácilmente a su vida anterior, aunque no mejora la hernia de disco. El fisioterapeuta puede instruir al paciente sobre cómo mantener la postura correcta, caminar y levantar técnicas, dependiendo de la capacidad del paciente para trabajar, la movilidad y la flexibilidad.

Los ejercicios de estiramiento pueden mejorar la flexibilidad de la columna, mientras que los ejercicios de fortalecimiento pueden aumentar la fuerza de los músculos de la espalda. Se recomienda evitar las actividades que puedan agravar el estado de la hernia discal. La fisioterapia facilita la transición de la hernia de disco intervertebral a un estilo de vida activo. Los regímenes de ejercicio se pueden mantener de por vida para mejorar el bienestar general.

La opción de tratamiento conservador más eficaz que se basa en la evidencia es la observación y la inyección epidural de esteroides para el alivio del dolor a corto plazo. Sin embargo, si los pacientes así lo desean, pueden usar terapias holísticas de su elección con acupuntura, acupresión, suplementos nutricionales y biorretroalimentación, aunque no se basan en evidencia. Tampoco hay evidencia que justifique el uso de la estimulación nerviosa trans eléctrica (TENS) como método de alivio del dolor.

Si no hay mejoría en el dolor después de unos meses, se puede contemplar la cirugía y el paciente debe seleccionarse cuidadosamente para obtener el mejor resultado posible.

Terapia Quirúrgica

El objetivo de la terapia quirúrgica es descomprimir las raíces nerviosas y aliviar la tensión. Hay varias indicaciones para el tratamiento quirúrgico que son las siguientes.

Las indicaciones absolutas incluyen síndrome de cauda equina o paresia significativa. Otras indicaciones relativas incluyen déficits motores que son mayores que el grado 3, ciática que no responde a al menos seis meses de tratamiento conservador, ciática durante más de seis semanas o dolor en la raíz nerviosa debido a estenosis ósea foraminal.

Ha habido muchas discusiones en los últimos años sobre si tratar la hernia de la enfermedad del disco intervertebral con un tratamiento conservador prolongado o un tratamiento quirúrgico temprano. Se han realizado muchas investigaciones a este respecto y la mayoría de ellas muestran que el resultado clínico final después de 2 años es el mismo, aunque la recuperación es más rápida con la cirugía temprana. Por lo tanto, se sugiere que la cirugía temprana puede ser apropiada ya que permite al paciente volver a trabajar temprano y, por lo tanto, es económicamente factible.

Algunos cirujanos aún pueden usar la discectomía tradicional, aunque muchos están usando técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en los últimos años. La microdiscectomía se considera el punto medio entre los dos extremos. Hay dos enfoques quirúrgicos que se están utilizando. La cirugía mínimamente invasiva y los procedimientos percutáneos son los que se están utilizando debido a su relativa ventaja. No hay lugar para el procedimiento quirúrgico tradicional conocido como laminectomía.

Sin embargo, hay algunos estudios que sugieren que la microdiscectomía es más favorable debido a sus ventajas tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo, se reduce la duración de la operación, se reduce el sangrado, se alivian los síntomas y se reduce la tasa de complicaciones. Esta técnica ha sido eficaz incluso después de 10 años de seguimiento y, por lo tanto, es la técnica preferida incluso ahora. Los estudios que se han realizado para comparar la técnica mínimamente invasiva y la microdiscectomía han arrojado resultados diferentes. Algunos no lograron establecer una diferencia significativa, mientras que un estudio de control aleatorio pudo determinar que la microdiscectomía era más favorable.

En la microdiscectomía, solo se hace una pequeña incisión con la ayuda de un microscopio quirúrgico y la parte del fragmento de disco intervertebral herniado que está comprimiendo el nervio se extrae mediante hemilaminectomía. También se extrae una parte del hueso para facilitar el acceso a la raíz nerviosa y al disco intervertebral. La duración de la estadía en el hospital es mínima con solo una estadía de una noche y observación porque el paciente puede ser dado de alta con un dolor mínimo y un alivio completo de los síntomas.

Sin embargo, algunos pacientes inestables pueden necesitar un ingreso más prolongado y, a veces, pueden necesitar fusión y artroplastia. Se estima que alrededor del 80 al 85% de los pacientes que se someten a microdiscectomía se recuperan con éxito y muchos de ellos pueden regresar a su ocupación normal en aproximadamente 6 semanas.

Existe una discusión sobre si se debe extirpar una gran parte del fragmento de disco y raspar el espacio del disco o si se debe extirpar solo el fragmento herniado con una invasión mínima del espacio del disco intervertebral. Muchos estudios han sugerido que la extirpación agresiva de grandes porciones del disco podría provocar más dolor que cuando se utiliza la terapia conservadora con un 28 % frente a un 11.5 %. Puede conducir a una enfermedad degenerativa del disco a largo plazo. Sin embargo, con la terapia conservadora, existe un mayor riesgo de recurrencia de alrededor del 7 % en la hernia discal. Esto puede requerir cirugía adicional, como artrodesis y artroplastia, que se realizará en el futuro, lo que generará una angustia y una carga económica significativas.

En la cirugía mínimamente invasiva, el cirujano suele hacer una pequeña incisión en la espalda para colocar los dilatadores con diámetro creciente para agrandar el túnel hasta llegar a la vértebra. Esta técnica causa menos trauma en los músculos que cuando se observa en la microdiscectomía tradicional. Solo se extrae una pequeña porción del disco para exponer la raíz nerviosa y el disco intervertebral. Luego, el cirujano puede extirpar el disco herniado mediante el uso de un endoscopio o un microscopio.

Estas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas tienen una mayor ventaja de infecciones del sitio quirúrgico más bajas y estancias hospitalarias más cortas. El disco se descomprime centralmente ya sea química o enzimáticamente con el uso de ablación y vaporización con quimopapaína, láser o plasma (gas ionizado). También se puede descomprimir mecánicamente usando descompresión lateral percutánea o aspirando y succionando con un rasurador como un nucleosoma. Se demostró que la quimiopapina tiene efectos adversos y finalmente se retiró. La mayoría de las técnicas anteriores han demostrado ser menos efectivas que un placebo. La segmentectomía dirigida es la que se ha mostrado prometedora al ser similar a la microdiscectomía.

En la columna cervical, los discos intervertebrales herniados se tratan anteriormente. Esto se debe a que la hernia ocurre anteriormente y el paciente no tolera la manipulación del cordón cervical. La hernia discal que se debe a la estenosis foraminal y que se limita al agujero son los únicos casos en que se contempla un abordaje posterior.

La escisión mínima del disco es una alternativa al abordaje de la columna cervical anterior. Sin embargo, la estabilidad del disco intervertebral después del procedimiento depende del disco residual. El dolor de cuello puede reducirse significativamente después del procedimiento debido a la eliminación de la compresión neuronal, aunque puede producirse un deterioro significativo con el dolor de cuello axial residual. Otra intervención para la hernia de disco cervical incluye la fusión intercorporal cervical anterior. Es más adecuado para pacientes con mielopatía grave con enfermedad degenerativa del disco.

Complicaciones de la cirugía

Aunque el riesgo de cirugía es muy bajo, aún pueden ocurrir complicaciones. La infección postoperatoria es una de las complicaciones más comunes y, por lo tanto, necesita procedimientos de control de infección más vigorosos en el teatro y en la sala. Durante la cirugía, debido a una técnica quirúrgica deficiente, puede ocurrir daño nervioso. Una fuga dural puede ocurrir cuando una abertura en el revestimiento de la raíz nerviosa causa una fuga de líquido cefalorraquídeo que está bañando las raíces nerviosas. El revestimiento puede repararse durante la cirugía. Sin embargo, el dolor de cabeza puede ocurrir debido a la pérdida de líquido cefalorraquídeo, pero generalmente mejora con el tiempo sin ningún daño residual. Si la sangre alrededor de las raíces nerviosas se coagula después de la cirugía, ese coágulo de sangre puede conducir a la compresión de la raíz nerviosa y provocar un dolor radicular que el paciente experimentó previamente. La herniación recurrente del disco intervertebral debido a la herniación del material del disco en el mismo sitio es una complicación devastadora que puede ocurrir a largo plazo. Esto puede manejarse de manera conservadora, pero la cirugía puede ser necesaria en última instancia.

Resultados de la cirugía

Se ha realizado una amplia investigación sobre el resultado de la cirugía de hernia de disco lumbar. En general, los resultados de la cirugía de microdiscectomía son buenos. El dolor en las piernas mejora más que el dolor de espalda y, por lo tanto, esta cirugía no se recomienda para quienes solo tienen dolor de espalda. Muchos pacientes mejoran clínicamente durante la primera semana, pero pueden mejorar durante los siguientes meses. Típicamente, el dolor desaparece en el período de recuperación inicial y es seguido por una mejora en la fuerza de la pierna. Finalmente, se produce la mejora de la sensación. Sin embargo, los pacientes pueden quejarse de entumecimiento, aunque no hay dolor. Las actividades y el trabajo normales se pueden reanudar unas semanas después de la cirugía.

Nuevas terapias

Si bien la terapia conservadora es la terapia más adecuada para el tratamiento de pacientes, el estándar de atención actual no aborda la patología subyacente de la hernia de los discos intervertebrales. Existen diversas vías que intervienen en la patogénesis, como las vías inflamatorias, inmunomediadas y proteolíticas.

El papel de los mediadores inflamatorios se encuentra actualmente en investigación y ha llevado al desarrollo de nuevas terapias que se dirigen a estos mediadores inflamatorios que causan daño a las raíces nerviosas. ¿Las citocinas como el TNF? participan principalmente en la regulación de estos procesos. La sensibilidad al dolor está mediada por antagonistas del receptor de serotonina y antagonistas del receptor adrenérgico \ beta 2.

Por lo tanto, las terapias farmacológicas que se dirigen a estos receptores y mediadores pueden influir en el proceso de la enfermedad y conducir a una reducción de los síntomas. Actualmente, los antagonistas de citocinas contra el TNF ? y IL 1? han sido probados. Los bloqueadores de los receptores neuronales, como el clorhidrato de sarpogrelato, etc., se han probado tanto en modelos animales como en estudios clínicos para el tratamiento de la ciática. Los modificadores del ciclo celular que se dirigen a la microglía que se cree inician la cascada inflamatoria se han probado con el antibiótico neuroprotector minociclina.

También hay investigaciones sobre la inhibición de la vía NF-kB o proteína quinasa recientemente. En el futuro, el tratamiento de la hernia del disco intervertebral mejorará mucho más gracias a la investigación en curso. (Haro, Hirotaka)

Dr. Alex Jiménez DC, MSACP, RN, CCST

Un abultamiento de disco y / o una hernia de disco es un problema de salud que afecta los discos intervertebrales que se encuentran entre cada vértebra de la columna vertebral. Aunque esto puede ocurrir como una parte natural de la degeneración con la edad, los traumatismos o lesiones, así como el uso excesivo repetitivo, también pueden causar un abultamiento de disco o una hernia de disco. Según los profesionales de la salud, uno de los problemas de salud más comunes que afectan la columna vertebral es una protuberancia o hernia de disco. Una protuberancia del disco es cuando las fibras externas del anillo fibroso se desplazan desde los márgenes de los cuerpos vertebrales adyacentes. Una hernia de disco es cuando una parte o todo el núcleo pulposo sobresale a través del anillo fibroso externo desgarrado o debilitado del disco intervertebral. El tratamiento de estos problemas de salud se centra en reducir los síntomas. Las opciones de tratamiento alternativas, como la atención quiropráctica y / o la fisioterapia, pueden ayudar a aliviar los síntomas. La cirugía se puede utilizar en casos de síntomas graves. - Dr. Alex Jiménez DC, CCST Insight

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez DC, CCST

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