CUIDADO QUIROPRÁCTICO PARA EL DOLOR DE BAJA DORSIDAD: ORIENTACIÓN PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Entre marzo de 2014 y julio de 2014, realizamos una revisión sistemática para actualizar la literatura publicada desde que se desarrolló la guía CCGPP anterior. La búsqueda incluyó artículos que se publicaron entre octubre de 2009 y febrero de 2014. Nuestra pregunta fue: "¿Cuál es la efectividad de la atención quiropráctica, incluida la manipulación espinal para el dolor lumbar inespecífico?" La Tabla 1 resume los criterios de elegibilidad para la búsqueda.

Las siguientes bases de datos se incluyeron en la búsqueda: PubMed, Index to Chiropractic Literature, CINAHL y MANTIS. Los detalles de la estrategia para cada base de datos se proporcionan en la Figura 1. Los artículos y resúmenes fueron examinados de forma independiente por 2 revisores. No se extrajeron más datos.

Evaluamos artículos utilizando las listas de verificación de Scottish Intercollegiate Guideline Network (www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) para ensayos controlados aleatorios (ECA) y revisiones sistemáticas / metanálisis. Para las guías se utilizó el instrumento AGREE 2013. Al menos 35 de los 2 investigadores que realizaron la revisión (CH, SW, MK) revisaron cada artículo. Si ambos revisores calificaron el estudio como de alta calidad o aceptable, se incluyó para su consideración; si ambos revisores lo calificaron como inaceptable, se eliminó. Para AGREE, consideramos "inaceptable" una suma de <3. Si hubo desacuerdo entre los revisores, un tercero también revisó el artículo y se utilizó la calificación de la mayoría.

Esta búsqueda arrojó 270 artículos. La selección de los artículos para determinar su elegibilidad resultó en 18 artículos incluidos para evaluación, como se detalla en la Figura 2, utilizando el diagrama de flujo de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis36.

De los 18 artículos incluidos tras la selección, 16 se mantuvieron como aceptables / de alta calidad12, 17, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50 y 251, 52 (ambas revisiones sistemáticas) fueron excluidas por ser de calidad inaceptable según la lista de verificación de Scottish Intercollegiate Guideline Network. Aquellos con nueva información relevante se resumieron y proporcionaron al panel de Delphi como información de antecedentes. La Tabla 2 enumera los artículos por autor principal y fecha, y el tema abordado, si hubo nuevos hallazgos.

Junto con el resumen de la literatura, los documentos de la semilla se abarcaron de las guías de 3 anteriores del CCGPP9, 10, 12; Se proporcionaron enlaces a versiones de texto completo. Las directrices originales se habían desarrollado sobre la base de las pruebas, incluidas las directrices y la investigación disponibles en el momento. El comité de dirección, compuesto de autores En estas directrices anteriores, desarrolló las declaraciones de semillas de 16 basadas en los documentos de antecedentes, revisando las declaraciones anteriores si parecía aconsejable basándose en la literatura. El comité directivo no llevó a cabo un proceso de consenso formal; Sin embargo, el desarrollo de la declaración de semillas fue un esfuerzo de equipo, con cambios sólo si todos los miembros del comité directivo estaban de acuerdo. Antes de llevar a cabo este proyecto, estas declaraciones de semillas habían pasado por un proceso local de Delphi entre la facultad clínica y académica de la Universidad Logan como parte de su desarrollo de vías de atención para su facultad clínica. Esto se hizo para evaluar la legibilidad de las declaraciones de semillas a un grupo de clínicos practicantes. En el proceso de Delphi, 53 declaraciones fueron ligeramente modificado de la original, y ninguno de esos cambios fueron sustantivos, sino más bien con fines de aclaración. Se llegó a un consenso para el documento de semillas, que luego fue adoptado por esa institución para su uso en sus clínicas de enseñanza. Ese documento constituyó el documento inicial para el proyecto actual. Para las rondas de Delphi, las declaraciones de 54 fueron divididas en secciones de 55 para ser menos onerosas para que los panelistas tasen en una manera oportuna.

Se invitó a los panelistas que participaron en los proyectos de consenso 3 anteriores 10, 11 y 12 relacionados con el manejo de LBP. Los miembros del comité directivo hicieron recomendaciones adicionales para los expertos en la gestión de LBP que no eran DCs para aumentar el aporte multidisciplinario. Hubo panelistas de 37; 33 eran DCs, uno de los cuales tenía doble licenciatura-DC y terapeuta de masajes. Los panelistas 4 no-DC consistían en un acupunturista que también es un médico, un médico (cirujano ortopédico), un terapeuta de masaje y un fisioterapeuta. Treinta y tres de los panelistas de 37 estuvieron en la práctica (89%); El número medio de años en la práctica fue 27. Diecisiete también estaban afiliados con una institución quiropráctica (46%), con 2 de estos asociados con la Universidad Logan; 3 estaban afiliados a una institución profesional de atención médica diferente (8%); Y 1 se empleó con una agencia gubernamental. Debido a que esta guía se centra principalmente en la práctica quiropráctica en los Estados Unidos, geográficamente, todos los panelistas eran de los Estados Unidos, con 19 estados representados. Estos fueron Arizona (1), California (4), Florida (3), Georgia (3), Hawai (2), Iowa (2), Illinois (3), Kansas ), Nueva Jersey (1), Nueva York (1), Carolina del Sur (1), Dakota del Sur (3), Texas (1), Virginia (2) y Vermont (5) 1). De los 1 DC, 1 (1%) eran miembros de la Asociación Americana de Quiropráctica, 1 (33%) eran miembros de la Asociación Internacional de Quiroprácticos, y 21 (64%) no pertenecía a ninguna organización profesional de la quiropráctica nacional.

El proceso de consenso se llevó a cabo por correo electrónico. Para analizar las calificaciones y los comentarios, los panelistas fueron identificados solamente con un número de identificación. Los panelistas de Delphi no eran conscientes de la identidad de otros panelistas durante la duración del estudio. Como en nuestros proyectos anteriores, utilizamos la metodología RAND-UCLA para el consenso formal.64

Esta metodología utiliza una escala ordinal de 1-9 (altamente inapropiada para muy apropiada) para calificar cada declaración de semilla. RAND / UCLA define la conveniencia de significar que los beneficios esperados para la salud del paciente son mayores que los efectos negativos esperados por un margen suficientemente grande que la acción vale la pena, sin considerar los costos.64

Después de anotar cada ronda de Delphi, el coordinador del proyecto proporcionó las medianas, porcentajes y comentarios (como una tabla de Word) al comité directivo. Revisaron todos los comentarios y revisaron cualquier declaración que no alcanzara el consenso según estos comentarios. El coordinador del proyecto distribuyó las declaraciones revisadas, acompañadas de los comentarios des-identificados, al panel de Delphi para la siguiente ronda.

Consideramos que el consenso sobre la idoneidad de una declaración se alcanzó si la calificación mediana era 7 o superior y al menos 80% de las calificaciones de los panelistas para esa declaración eran 7 o superior. A los panelistas se les dio espacio para hacer comentarios ilimitados sobre cada declaración. Si no se pudo llegar a un consenso, se planificó incluir los informes de las minorías.

De acuerdo con las recomendaciones para el desarrollo de directrices como AGREE, invitamos a los comentarios del público sobre el proyecto de CPG. Esto se logró publicando la declaración de consenso en el sitio web del CCGPP. Comunicados de prensa y contactos directos de correo electrónico anunciaron un período de comentarios públicos de 2 durante la semana, con comentarios recogidos a través de una aplicación de encuesta en línea. Las organizaciones e instituciones que fueron contactadas incluyeron lo siguiente: todos los colegios de quiropráctica de los Estados Unidos; Miembros de todas las organizaciones estatales quiroprácticas; Tableros estatales de examinadores quiroprácticos; Consultores de práctica quiropráctica; Abogados de quiropráctica; Medios de quiropráctica (incluyendo la publicación 1 enviada a todos los DCs con licencia estadounidense); Y vendedores de la quiropráctica, cuyos contactos también incluyeron a laicos interesados. El comité directivo elaboró ​​entonces declaraciones adicionales o revisadas de acuerdo con los comentarios recogidos a través de este método, y estas declaraciones fueron luego recirculadas a través del panel Delphi hasta que se alcanzó un consenso.

Para los propósitos de puntuación, las calificaciones de 1-3 fueron colapsadas como "inapropiadas", 4-6 como "inciertas" y 7-9 como "apropiadas". Si un panelista clasificó una declaración como "inapropiada", se le ordenó Articular una razón específica y proporcionar una citación de la literatura revisada por pares para apoyarla, si es posible. El coordinador del proyecto entró clasificaciones en una base de datos (SPSS v. 22.0, Armonk, NY: IBM Corp, 2013).

La mayor parte del dolor agudo, típicamente el resultado de una lesión (micro o macrotraumatismo), responde a un ciclo corto de tratamiento conservador (Tabla 3). Si se trata de manera eficaz en esta etapa, los pacientes a menudo se recuperan con una resolución completa del dolor y la función, aunque las recurrencias son comunes. El tratamiento clínico temprano retrasado o inadecuado puede resultar en un mayor riesgo de cronicidad y discapacidad. Además, los que responden mal en la etapa aguda y los que tienen mayores factores de riesgo de cronicidad también deben identificarse lo antes posible.

Los médicos deben estar siempre atentos a la aparición de banderas rojas clínicas que puedan surgir en cualquier momento durante la atención del paciente. Además, los factores biopsicosociales (también conocidos como indicadores clínicos amarillos) deben identificarse y abordarse lo antes posible como parte de un enfoque integral de la gestión clínica.

Los médicos quiroprácticos son expertos en múltiples enfoques de evaluación funcional y tratamiento. Dependiendo de la complejidad clínica, los DC pueden trabajar de forma independiente o como parte de un equipo multidisciplinario para la restauración funcional de pacientes con LBP aguda y crónica.

Es el objetivo último de la atención quiropráctica para mejorar la capacidad funcional de los pacientes y educarlos a aceptar de forma independiente la responsabilidad de su propia salud.

El consentimiento informado es el proceso de comunicación proactiva entre el paciente y el médico que da como resultado la autorización o el consentimiento del paciente para someterse a una intervención médica específica. El consentimiento informado debe ser obtenido del paciente y realizado dentro de los estándares locales y / o regionales de la práctica. El DC debe explicar el diagnóstico, el examen y los procedimientos propuestos de manera clara y sencilla y responder a las preguntas de los pacientes para asegurarse de que pueden tomar una decisión informada sobre sus opciones de atención de la salud. Él o ella debe explicar los riesgos materiales * de la atención junto con otras opciones de tratamiento razonables, incluyendo los riesgos de no recibir tratamiento. (* Nota: La definición legal de riesgo material puede variar de estado a estado.)

Una historia completa y procedimientos de examen informados con evidencia son componentes críticos del manejo clínico quiropráctico. Estos procedimientos proporcionan la justificación clínica para el diagnóstico apropiado y la planificación posterior del tratamiento.

La evaluación debe incluir pero no se limita a la siguiente 38:

• Historial de salud (por ejemplo, características del dolor, banderas rojas, revisión de sistemas, factores de riesgo para la cronicidad)
• Las causas específicas de LBP (por ejemplo, aneurisma aórtico, trastornos inflamatorios)
• Examen (por ejemplo, reflejos, dermátomos, miótomos, pruebas ortopédicas)
• Pruebas diagnósticas (indicaciones) para banderas rojas (por ejemplo, imágenes y pruebas de laboratorio)

Las imágenes de rutina u otras pruebas diagnósticas no se recomiendan para pacientes con LBP inespecífico. 55

Las pruebas de diagnóstico por imágenes y otras pruebas de diagnóstico se indican en presencia de déficit neurológicos graves y / o progresivos o si la historia y el examen físico causan sospecha de patología subyacente grave.55

Los pacientes con LBP persistente acompañados de signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal deben evaluarse, preferentemente, con resonancia magnética o tomografía computarizada. 55

Los estudios de imagen deben ser considerados cuando los pacientes no mejoran siguiendo un curso razonable de cuidado conservador o cuando hay sospecha de una anomalía anatómica subyacente, como espondilolistesis, espondilosis moderada a severa, postrauma con empeoramiento de la sintomatología (considere imaginería, Manejo) con evidencia de compromiso neurológico persistente o creciente (es decir, reflejo, motor y / o sensorial) u otros factores que pudieran alterar el enfoque del tratamiento. Los estudios de flexión / extensión de la vista lateral pueden justificarse para evaluar la inestabilidad mecánica debida a la excesiva traslación intervertebral y / o el aplastamiento. Los estudios de imagenología deben considerarse sólo después de una cuidadosa revisión y correlación de la historia y el examen. 65

Las condiciones de enfermedad y lesión suelen clasificarse por gravedad y / o duración. Las descripciones comunes de las etapas de la enfermedad y las lesiones son agudas, subagudas, crónicas y recurrentes, y se subdividen más en leve, moderada y grave.

• Síntomas agudos persistentes por menos de 6 semanas.
• Síntomas subagudos que persisten entre 6 y 12 semanas.
• Síntomas crónicos persistentes durante al menos 12 semanas de duración.
• Recurrente / flare-up-retorno de los síntomas percibidos como similares a los de la lesión original a intervalos esporádicos o como resultado de factores exacerbadores.

Aunque la mayoría de los pacientes responden dentro de los plazos previstos, la frecuencia y la duración del tratamiento pueden estar influenciadas por factores o características individuales del paciente que presentan como barreras para la recuperación (por ejemplo, comorbilidades, indicadores clínicos amarillos). Dependiendo de estos factores individualizados, puede ser necesario tiempo adicional y tratamiento para observar una respuesta terapéutica. Los efectos terapéuticos del tratamiento / tratamiento quiropráctico deben evaluarse mediante evaluaciones subjetivas y / o objetivas después de cada tratamiento (ver "Medición de resultados").

Los rangos de ensayos terapéuticos recomendados son representativos de los parámetros de atención típicos. Una prueba terapéutica inicial típica de atención quiropráctica consiste en 6 a 12 visitas durante un período de 2 a 4 semanas, con el médico monitoreando el progreso del paciente en cada visita para asegurarse de que se obtengan ganancias clínicas aceptables (Tabla 3).

Para condiciones agudas, pueden ser necesarios menos tratamientos para observar un efecto terapéutico y para obtener una recuperación completa. El manejo quiropráctico también se recomienda para varias condiciones crónicas de espalda baja donde se experimentan episodios repetidos (o exacerbaciones agudas), particularmente cuando un curso previo ha demostrado eficacia clínica y reducido el uso a largo plazo de medicamentos.

Para ser coherente con un enfoque basado en la evidencia, los países en desarrollo deben utilizar métodos clínicos que generalmente reflejan la mejor evidencia disponible, combinada con juicio clínico, experiencia y preferencia del paciente. Por ejemplo, actualmente, la literatura más sólida sobre la terapia manual para LBP se basa principalmente en técnicas de alta velocidad, baja amplitud (HVLA) y movilización (como la flexión-distracción). 17, 20, 66 Por lo tanto, en ausencia De las contraindicaciones, estos métodos son generalmente recomendados. Sin embargo, las mejores prácticas para el cuidado individualizado del paciente, basadas en el juicio clínico y la preferencia del paciente, pueden requerir estrategias clínicas alternativas para las cuales la evidencia de efectividad puede ser menos robusta.

Las recomendaciones de tratamiento que se presentan a continuación, basadas en la experiencia clínica combinada con la mejor evidencia disponible, se presentan para el paciente "típico" y no incluyen la estratificación del riesgo para factores complicados. Los factores complicadores se discuten en otra parte de este documento.

Un curso inicial de tratamiento quiropráctico incluye típicamente 1 o más procedimientos terapéuticos manuales (es decir, no ejercicios) pasivos (es decir, manipulación o movilización espinal) y modalidades fisioterapéuticas para la reducción del dolor, además de la educación del paciente diseñada para tranquilizar e inculcar estrategias óptimas para Gestión independiente.

Aunque la evidencia revisada en general no apoya el uso de modalidades terapéuticas (por ejemplo, ultrasonografía, estimulación eléctrica, etc) de forma aislada, 67 su uso como parte de un enfoque pasivo-a-activo cuidado multimodal para el manejo de LBP puede justificarse sobre la base de clínico Juicio y preferencias del paciente. Debido a la escasez de pruebas definitivas, los soportes lumbares 68 (ortodoncia) no se recomiendan para el uso rutinario, pero puede haber alguna utilidad en condiciones agudas y crónicas basadas en el juicio clínico, la presentación del paciente y las preferencias. Se debe tener cuidado ya que estos aparatos ortopédicos pueden interferir con el acondicionamiento y regresar a las actividades regulares de la vida diaria (AVD).

Las visitas iniciales permiten al médico explicar que el médico y el paciente deben trabajar como un equipo proactivo y delinear las responsabilidades del paciente. Aunque inicialmente se puede enfatizar los métodos de atención pasiva para el dolor o la incomodidad, la atención “activa” (es decir, el ejercicio) debe integrarse cada vez más para aumentar la función y devolver al paciente a sus actividades habituales. La Tabla 3 enumera los rangos de frecuencia y duración apropiados para los ensayos de tratamiento quiropráctico para las diferentes etapas del dolor lumbar.

Una vez concluido el tratamiento inicial, se debe realizar una reevaluación detallada o enfocada. El propósito de esta reevaluación es determinar si el paciente ha hecho una mejoría clínicamente significativa. La determinación de la necesidad de un tratamiento adicional debe basarse en la respuesta al ensayo inicial de la atención y en la probabilidad de que se puedan lograr ganancias adicionales.

A medida que los pacientes comienzan a estabilizar en su respuesta al tratamiento, la atención adicional debe ser disminuida o descontinuada dependiendo de la presentación. Se recomienda una reevaluación para confirmar que la condición ha alcanzado una meseta clínica o se ha resuelto. Cuando un paciente alcanza la resolución completa o parcial de su condición y todos los tratamientos y estudios diagnósticos razonables se han proporcionado, entonces esto debe considerarse una meseta final (beneficio terapéutico máximo, MTB). El DC debe realizar un examen final, típicamente después de un ensayo de retiro terapéutico, para verificar que el MTB ha sido logrado y proporcionar cualquier educación e instrucciones necesarias para el paciente en la autogestión futura efectiva y / o la posible necesidad de futuros cuidados quiroprácticos para retener el Beneficios obtenidos.

Si se han logrado los criterios para apoyar la continuación del cuidado quiropráctico (ganancias funcionales sustanciales y mensurables con déficits funcionales restantes), puede indicarse un curso de seguimiento del tratamiento. Sin embargo, uno de los objetivos de cualquier plan de tratamiento debe ser reducir la frecuencia de los tratamientos hasta el punto en que la BTT continúa siendo lograda al tiempo que se fomenta una autoterapia más activa, como ejercicios independientes de fortalecimiento y amplitud de movimiento y ejercicios de rehabilitación. Los pacientes también deben ser alentados a volver a los niveles de actividad habitual, así como para evitar la catastrofización y la dependencia excesiva de los médicos, incluidos los países en desarrollo. La frecuencia del tratamiento continuado generalmente depende de la gravedad y duración de la afección. Los pacientes que están interesados ​​en el cuidado de la salud (anteriormente llamado cuidado de mantenimiento11) deben recibir esas opciones también. Dehen et al11 definió el cuidado de bienestar o de mantenimiento como "atención para reducir la incidencia o prevalencia de la enfermedad, el deterioro y los factores de riesgo y para promover una función óptima".)

Cuando la condición del paciente alcanza una meseta o ya no muestra una mejora continua de la terapia, debe tomarse una decisión sobre si el paciente necesitará continuar el tratamiento. Generalmente, los ensayos progresivamente más largos de retirada terapéutica pueden ser útiles para determinar si las ganancias terapéuticas se pueden mantener sin tratamiento.

En un caso en que un paciente alcanza una meseta clínica en su recuperación (MTB) y se le han proporcionado ensayos razonables de tratamientos interdisciplinarios, la atención quiropráctica adicional puede estar indicada en casos de exacerbación / brote o cuando la retirada de los resultados de la atención en substancial, Disminución del estado funcional o laboral. El cuidado quiropráctico adicional puede estar indicado en casos de exacerbación / brote en pacientes que han alcanzado previamente MTB si se han establecido criterios para apoyar tal cuidado (ganancias funcionales previas sustanciales y medibles con recurrencia de déficits funcionales).

Para que un ensayo de atención se considere beneficioso, debe ser sustantivo, lo que significa que se ha producido una mejora definitiva en la capacidad funcional del paciente. Ejemplos de resultados y actividades medibles de la vida diaria y el empleo son los siguientes:

• 1.Pain escalas tales como la escala visual analógica y la escala numérica de calificación.
• 2.Pain diagramas que permiten al paciente para demostrar la ubicación y el carácter de sus síntomas.
• 3.Medidas de ADL analizadas, tales como el Índice de Discapacidad de Oswestry Revisado, el Índice de Discapacidad de Roland Morris, RAND 36 y el Cuestionario de Discapacidad de Bournemouth.
• 4.Incrementos en el hogar y actividades de ocio, además de aumentos en la capacidad de ejercicio.
• 5.Incrementos en la capacidad de trabajo o disminuciones en las restricciones de trabajo previo.
• 6.Mejor en pruebas validadas de capacidad funcional, como la capacidad de elevación, la fuerza, la flexibilidad y la resistencia.

La gama de pruebas de movimiento se puede utilizar como parte del examen físico para evaluar la movilidad regional, aunque la evidencia no apoya su fiabilidad en la determinación del estado funcional.69

Se ha documentado que la atención brindada por los países en desarrollo es bastante segura y efectiva en comparación con otros tratamientos y procedimientos médicos comunes. Una revisión sistemática de 2010 concluyó que los eventos adversos graves no fueron más de 1 por millón de visitas de pacientes por manipulación de la columna lumbar.20 Otra revisión sistemática encontró que el riesgo de eventos adversos mayores con la terapia manual es bajo, pero muchos pacientes experimentan episodios cortos leves a moderados. vivió (<48 horas) los eventos adversos después del tratamiento.

Estos son usualmente breves episodios de rigidez o dolor muscular. 20 El riesgo relativo (RR) de los eventos adversos parece mayor con la terapia con fármacos, pero menos con la atención médica habitual.70 Comparativamente, un estudio anterior de 1995 relacionado con la manipulación cervical encontró que el RR para 71-100 El riesgo de muerte por AINEs para la osteoartritis se estimó en 400-71 veces el valor de la XNUMX-XNUMX veces el riesgo de muerte de los AINEs para la osteoartritis fue significativamente menor que el RR de la medicación de comparación (por lo general, los antiinflamatorios no esteroideos [NSAID] Riesgo de muerte por manipulación cervical.XNUMX Debido a que la manipulación de la columna lumbar se considera de menor riesgo que la manipulación cervical, es razonable extrapolar que los AINE plantean al menos el mismo riesgo comparativo cuando se prescriben para el tratamiento de la LBP. Se debe prestar especial atención a la historia individual de cada paciente y su presentación. En este contexto, debe tenerse en cuenta que para los pacientes que no son buenos candidatos para la manipulación HVLA, DC deben modificar su enfoque manual en consecuencia.

La atención dirigida por quiropráctica, incluida la educación del paciente y la terapia de atención pasiva y activa, es una forma segura y eficaz de atención médica para los trastornos lumbares. Como se indicó en la sección anterior, existen ciertas situaciones clínicas en las que la manipulación de HVLA u otras terapias manuales pueden estar contraindicadas. Corresponde al DC tratante evaluar la necesidad de atención y los riesgos asociados con cualquier tratamiento que se aplique. Muchas contraindicaciones se consideran en relación con la ubicación y el estadio de gravedad de la morbilidad, si existe un tratamiento conjunto con uno o más especialistas y los métodos terapéuticos que utiliza el médico quiropráctico. La Figura 3 enumera las contraindicaciones para la manipulación a alta velocidad de la columna lumbar (banderas rojas); sin embargo, estos no necesariamente prohíben los procedimientos y la movilización de tejidos blandos, de baja velocidad y baja amplitud.

En algunos casos complejos en los que la estructura o la integridad biomecánica, neurológica o vascular está comprometida, el médico puede necesitar modificar u omitir la aplicación de procedimientos de manipulación. El co-manejo quiropráctico aún puede ser apropiado usando una variedad de tratamientos y terapias comúnmente usados ​​por los CD. Es prudente documentar los pasos tomados para minimizar el riesgo adicional que pueden presentar estas condiciones. La Figura 4 enumera las condiciones que presentan contraindicaciones para la manipulación espinal y la terapia pasiva, junto con las condiciones que requieren un manejo conjunto y / o derivación.

Durante el curso del manejo continuo del dolor crónico de las afecciones relacionadas con la columna, el proveedor debe permanecer alerta a la aparición de "señales de alerta" bien conocidas y establecidas que podrían indicar la presencia de una patología grave. Los pacientes que presentan signos y / o síntomas de “bandera roja” requieren un diagnóstico rápido que puede incluir imágenes, estudios de laboratorio y / o derivación a otro proveedor. Ignorar estos indicadores de "bandera roja" aumenta la probabilidad de daño al paciente. La Figura 5 resume las señales de alerta que presentan contraindicaciones para la manipulación espinal de HVLA en curso.

Definición de pacientes con dolor crónico. Nota: MTB se define como el punto en el cual la condición del paciente se ha estancado y es improbable que mejore más. Los pacientes con dolor crónico son aquellos para quienes el tratamiento / cuidado supervisado en curso ha demostrado una mejoría clínicamente significativa con un curso de manejo y que han alcanzado el MTB, pero en quienes persisten déficits residuales sustanciales en el rendimiento de la actividad o se repiten al retirarse el tratamiento. El tratamiento de los pacientes con dolor crónico abarca desde el autocuidado domiciliario hasta el cuidado episódico hasta el cuidado continuo programado. Los pacientes que requieren atención continua asistida por el proveedor son aquellos para quienes las medidas de autocuidado, aunque necesarias, no son suficientes para sostener las ganancias terapéuticas previamente alcanzadas; Se puede esperar que estos pacientes se deterioren progresivamente, como lo demuestran las retiradas de tratamiento previo.

• Minimizar el tiempo perdido en el trabajo
• Apoyar el nivel actual del paciente de la función / ADL
• Control del dolor / alivio a la tolerancia
• Minimizar la discapacidad adicional
• Minimizar la frecuencia y gravedad de la exacerbación
• Maximizar la satisfacción del paciente
• Reducir y / o minimizar la dependencia de medicamentos

El tratamiento del dolor crónico ocurre después de la aplicación apropiada de cuidado activo y pasivo incluyendo modificaciones del estilo de vida. Puede ser apropiado cuando se han considerado y / o tratado intentos de rehabilitación y / o restauración funcional y otras opciones de atención, tales como problemas psicosociales, autocuidado en el hogar y modificaciones del estilo de vida, pero el tratamiento no puede sostener ganancias terapéuticas y retiro previos / Reducción de los resultados en la exacerbación de la condición del paciente y / o afecta negativamente a sus ADL.

El cuidado continuo puede ser inapropiado cuando interfiere con otra atención apropiada o cuando el riesgo de cuidados de apoyo supera sus beneficios, es decir, la dependencia del médico, la somatización, el comportamiento de la enfermedad o la ganancia secundaria. Sin embargo, cuando los beneficios superan los riesgos, la atención continua puede ser médicamente necesaria y apropiada.

El tratamiento adecuado del dolor crónico de las afecciones relacionadas con la columna incluye abordar los problemas de la dependencia del médico, la somatización, el comportamiento de la enfermedad y la ganancia secundaria. Aquellas condiciones que requieren un tratamiento supervisado continuo después de haber alcanzado por primera vez el MTB deben tener documentación apropiada que las describa claramente como condiciones persistentes o recurrentes. Una vez documentadas como persistentes o recurrentes, estas presentaciones crónicas no deben clasificarse como "agudas" o no complicadas.

Los factores pronósticos que pueden proporcionar una base parcial para la necesidad de manejo del dolor crónico de la LBP después del MTB se han logrado incluyen los siguientes:

• Edad avanzada (dolor e incapacidad)
• Historia de episodios anteriores (dolor, limitación de actividad, discapacidad)
• Duración del episodio actual> 1 mes (limitación de actividad, discapacidad)
• Dolor en las piernas (para pacientes con LBP) (dolor, limitación de actividad, discapacidad)
• Factores psicosociales (depresión [dolor], creencias de evitar el miedo, habilidades de afrontamiento [limitación de la actividad], expectativas de recuperación)
• Alta intensidad del dolor (limitación de la actividad, discapacidad)
• Factores ocupacionales (mayores exigencias físicas o psicológicas del trabajo [discapacidad])

La lista anterior no es exhaustiva y se proporciona para representar los factores pronósticos más comúnmente vistos en la literatura. Otros factores o comorbilidades no mencionados arriba pueden afectar adversamente el pronóstico y el manejo de un paciente dado. Éstos deben ser documentados en el expediente clínico y considerados caso por caso.

Cada uno de los siguientes factores puede complicar la condición del paciente, extender el tiempo de recuperación y dar lugar a la necesidad de cuidados continuos:

• La naturaleza y los aspectos psicosociales del empleo de un paciente deben ser considerados al evaluar la necesidad de cuidado continuo (por ejemplo, postura de pie prolongada, cargas altas y actividad muscular extendida)
• Deterioro / discapacidad: El paciente que ha alcanzado el MTB pero no ha alcanzado el estado preinjerto tiene un impedimento / discapacidad incluso si el paciente herido aún no ha recibido un premio por incapacidad / incapacidad permanente.
• Antecedentes médicos: Las afecciones concurrentes y / o el uso de ciertos medicamentos pueden afectar los resultados.
• Antecedentes del tratamiento previo: La atención inicial y subsiguiente (tipo y duración), así como el cumplimiento y la respuesta del paciente a la atención, pueden ayudar al médico a desarrollar una planificación de tratamiento adecuada. Los retrasos en el inicio de la atención adecuada pueden complicar el estado del paciente y prolongar el tiempo de recuperación.
• Hábitos de estilo de vida: Los hábitos de estilo de vida pueden afectar la magnitud de la respuesta al tratamiento, incluidos los resultados en el MTB.
• Factores psicológicos: Una historia de depresión, ansiedad, trastorno somatoforme u otra psicopatología puede complicar el tratamiento y / o la recuperación.

Los brotes documentados / exacerbaciones (es decir, el aumento del dolor y / o síntomas asociados, que pueden o no estar relacionados con incidentes específicos), superpuestos a un curso recurrente o crónico, pueden ser un indicio de cronicidad y / o necesidad de cuidados continuos .

La Figura 5 enumera los factores de complicación que pueden documentar la necesidad de atención continua para las afecciones crónicas relacionadas con la columna. Estas listas de factores de riesgo / complicación no son exhaustivas. Los factores individuales de esta lista pueden explicar adecuadamente la cronicidad, complejidad e inestabilidad de la condición en algunos casos. Sin embargo, la mayoría de los casos crónicos que requieren atención continua se caracterizan por múltiples factores de complicación. Estos factores deben identificarse y documentarse cuidadosamente en el expediente del paciente para respaldar la caracterización de una condición como crónica.

Se ha identificado una serie de variables pronósticas como el aumento del riesgo de transición de dolor agudo / subagudo a crónico no específico relacionado con la columna vertebral. Sin embargo, su valor pronóstico independiente es bajo. Se ha recomendado un modelo multidimensional, es decir, una serie de factores clínicos, demográficos, psicológicos y sociales que se consideran simultáneamente. Este modelo enfatiza la interacción entre estos factores, así como la posible superposición entre variables tales como creencias de dolor y comportamientos de dolor.

La cronicidad puede describirse en términos de dolor y / o limitación de la actividad (función) y / o discapacidad laboral. Los factores de riesgo para la cronicidad se han clasificado por dominios similares:

• Síntomas
• Factores psicosociales
• Función
• Factores ocupacionales

Los factores directamente asociados con el encuentro clínico / paciente pueden influir en la transición a la cronicidad:

• Expectativas de tratamiento: Los pacientes con altas expectativas de un tratamiento específico pueden contribuir a mejores resultados funcionales si reciben ese tratamiento.
• Apoyo significativo de otros: El riesgo de cronicidad de los pacientes puede reducirse cuando los miembros de la familia fomentan su participación en actividades sociales y recreativas.

El diagnóstico nunca debe ser utilizado exclusivamente para determinar la necesidad de cuidado (o falta de cuidado). El diagnóstico debe ser considerado con el resto de la documentación del caso para ayudar al médico o revisor en el desarrollo de un cuadro clínico completo de la condición / paciente bajo tratamiento.

La información clínica obtenida durante la reevaluación que puede usarse para documentar la necesidad de manejo del dolor crónico para las afecciones persistentes o recurrentes de la columna vertebral incluye, pero no se limita a lo siguiente:

• Respuesta a la fecha del manejo de la atención para los episodios actuales y anteriores.
• Respuesta al retiro terapéutico (retraimiento gradual o completo) o ausencia de atención.
• MTB ha sido alcanzado y documentado.
• Instrumentos de evaluación de resultados centrados en el paciente.
• Patrones de uso de analgésicos.
• Otros servicios de atención de salud utilizados.

Además de los elementos de documentación estándar (es decir, la fecha, la historia, la evaluación física, el diagnóstico y el plan de tratamiento), la información clínica típicamente utilizada para documentar la necesidad de un manejo continuo del dolor crónico incluye lo siguiente:

• Documentación de haber logrado una respuesta favorable desde el punto de vista clínico al tratamiento inicial o documentación de que el plan de atención debe ser modificado.
• Documentación de que el paciente ha llegado a MTB.
• Los déficits residuales sustanciales en las limitaciones de actividad están presentes en el MTB.
• Procesos documentados de transición al autocuidado primario.
• Intento documentado y / o consideración de enfoques de tratamiento alternativos.
• Documentación de los factores que influyen en la probabilidad de que el autocuidado por sí solo sea insuficiente para sostener o restaurar el MTB.

Una vez que se ha documentado la necesidad de atención adicional, los resultados de los procedimientos de diagnóstico / evaluación que pueden influir en la selección del tratamiento son los siguientes:

• Pruebas neurológicas / provocativas (pruebas neurológicas estándar, pruebas ortopédicas, pruebas musculares manuales);
• Diagnóstico por imágenes (radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética);
• Electrodiagnóstico;
• Movimiento funcional / evaluación (por ejemplo, evaluación ambulatoria / cojera);
• Procedimientos de análisis quiropráctico;
• Análisis biomecánico (dolor, asimetría, amplitud de movimiento, cambios en el tono del tejido);
• Palpación (estática, movimiento);
• Evaluación nutricional / dietética con respecto a factores relacionados con el manejo del dolor (como la ingesta de vitamina D).

Esta lista se proporciona para la dirección solamente y no es todo incluido. No se requieren todos los artículos para justificar la necesidad de cuidado continuo. Cada ítem de información clínica debe ser documentado en el expediente para describir el estado clínico del paciente, presente y pasado.

En ausencia de brotes documentados / exacerbación, no se espera que el tratamiento continuo de los trastornos relacionados con la columna vertebral persistentes o recurrentes produzca ningún cambio clínicamente significativo. En caso de un brote o exacerbación, un paciente puede requerir tratamiento supervisado adicional para facilitar el regreso al estado de MTB. Las circunstancias individuales, incluidas las preferencias del paciente y la respuesta previa a intervenciones específicas, guían los servicios apropiados que se utilizarán en cada caso.

El manejo de casos de pacientes con LBP crónica debe basarse en un abordaje individualizado que combine la mejor evidencia con el juicio clínico y las preferencias del paciente. Además de la manipulación y / o movilización de la columna vertebral, un plan de atención activa para el manejo del dolor crónico puede incluir, pero no está restringido a lo siguiente:

Procedimientos

• Terapia de masaje
• Otros métodos terapéuticos manuales
• Modalidades físicas
• Acupuntura
• Ortesis / ortesis

Recomendaciones sobre el comportamiento y el ejercicio

• Ejercicio rehabilitador / terapéutico supervisado
• Programas de ejercicios generales y / o específicos
• Programas de mente / cuerpo (por ejemplo, yoga, Tai Chi)
• Rehabilitación multidisciplinaria
• Programas de comportamiento cognitivo

Recomendaciones de consejería

• Recomendaciones ADL
• Co-gestión / coordinación de la atención con otros médicos / proveedores de atención médica
• Recomendaciones ergonómicas
• Recomendaciones e instrucciones de ejercicio
• Recomendaciones de cuidado en el hogar
• Modificaciones del estilo de vida / asesoramiento
• Recomendaciones para el manejo del dolor
• Asesoramiento psicosocial / modificación de la conducta / asesoramiento para evitar riesgos
• Control del cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones de autocuidado

Una variedad de cambios funcionales y fisiológicos pueden ocurrir en condiciones crónicas. Por lo tanto, una variedad de procedimientos de tratamiento, modalidades y recomendaciones se pueden aplicar para beneficiar al paciente. La necesidad de un manejo crónico del dolor crónico de las afecciones relacionadas con la columna vertebral para pacientes individuales se establece cuando hay un retorno de dolor y / o otros síntomas y / o dificultades relacionadas con el dolor que realizan tareas y acciones equivalentes al valor de cambio clínicamente importante mínimo apropiado para Más de 24 horas, por ejemplo, el cambio en la escala de calificación numérica de más de 2 puntos de LBP crónica.

Aunque la frecuencia de visitas y la duración del tratamiento supervisado varían y están influenciadas por la tasa de recuperación hacia los valores de MTB y la capacidad del individuo para autogenerar la recurrencia de las quejas, un estudio terapéutico razonable para el manejo de pacientes que requieren atención continua es hasta las visitas 4 después Una retirada terapéutica. Si la reevaluación indica más atención, esto puede ser entregado hasta un máximo de 4 visitas por mes. (Precaución: La mayoría de los pacientes con dolor crónico pueden administrarse a sí mismos / a domicilio, administrarse en ráfagas cortas de episodios de atención o requerir atención continua en las visitas de 1-2 al mes, para ser reevaluados como mínimo cada visita a 12. Raro que un paciente requiera visitas de 4 por mes para manejar incluso el dolor crónico avanzado o complicado.) Los clínicos deben monitorear rutinariamente el cambio en el dolor / función de un paciente para determinar la conveniencia de la atención continua. Una reevaluación apropiada debe ser completada como mínimo cada visita de 12. La reevaluación puede indicarse más frecuentemente en caso de que un paciente reporte un cambio sustancial o inesperado en los síntomas y / o haya una base para determinar la necesidad de cambio en el plan / objetivos de tratamiento.

Cuando el dolor y / o la disfunción de ADL excede la capacidad del paciente de autogenerarse, la necesidad médica de la atención debe ser documentada y el plan de tratamiento de atención crónica alterado adecuadamente.

Los patrones de recuperación del paciente varían dependiendo de los grados de exacerbaciones. Los episodios de exacerbación leve pueden ser manejables con las visitas a la oficina de 1-6 dentro de un plan de tratamiento de atención crónica. No hay un efecto lineal entre la intensidad de la exacerbación y el tiempo hasta la recuperación.

Los episodios de exacerbación moderada y severa dentro de un plan de tratamiento de cuidados crónicos requieren recomendaciones de cuidados agudos y manejo de casos.12

La Figura 6 resume las vías para el manejo quiropráctico del dolor lumbar.

El trabajo de desarrollar y mejorar las directrices es una tarea interminable y que requiere mucho tiempo. Por lo tanto, los autores han sugerido áreas de manejo de pacientes que deben considerarse en futuras revisiones. Tres áreas sugeridas durante el proceso de revisión del manuscrito fueron (1) orientación sobre la evidencia del valor de descanso limitado en diversas fases de recuperación en toda la gama de trastornos de la espalda baja, (2) orientación más detallada sobre lo que los hallazgos de la historia A la obtención de imágenes, y (3) revisión de la literatura que describe los esfuerzos para desarrollar métodos de evaluación y herramientas para caracterizar los predictores de los resultados e informar a la selección y una mayor normalización de los métodos clínicos.73, 74 Dos áreas de enfoque para futuras actualizaciones también son fuertemente recomendados por Los coautores también. El primero se refiere a tratar de lograr una comprensión más detallada de la jerarquía de las técnicas de quiropráctica que se debe utilizar sobre la base de diversas presentaciones de pacientes arquetípicos a través de la gama de trastornos de la espalda baja. Esto requeriría revisar la investigación comparativa de cabeza a cabeza para determinar la eficacia relativa de los métodos clínicos usando técnicas de quiropráctica específicas.

Los autores reconocen que algunas medidas de resultado heredadas utilizadas en la práctica clínica y en ensayos clínicos no se desarrollaron específicamente con pacientes que pueden estar interesados ​​en priorizar los enfoques de atención conservadora en primer lugar. Además, debido a que la capacidad de una medida para detectar cambios y diferencias clínicas mínimas importantes (CMID) está directamente relacionada con la población objetivo y con las características contextuales, es poco probable que exista un valor CMID monolítico para una herramienta de evaluación de resultados clínicos ) En todos los contextos de uso y cohortes de pacientes. Es más probable que exista un rango en las estimaciones de CMID que difiera en diferentes cohortes de pacientes y contextos de ensayos clínicos. 75 La profesión de quiropráctica se ha basado en instrumentos que son menos sensibles a los cambios en los tipos de riesgos, efectos adversos, síntomas e impactos que Los pacientes quiroprácticos podrían considerar más importante. Esto incluye los beneficios de evitar los riesgos y los eventos adversos asociados con el uso de medicamentos y las intervenciones quirúrgicas. Como tal, se recomienda una revisión exhaustiva para determinar las pruebas para el uso de estos instrumentos legados en la práctica, así como, más críticamente, los ensayos clínicos que incluyen la evaluación de los resultados del tratamiento de los trastornos de espalda baja que incluyen quiropráctica. Este tipo de revisión debe incluir miembros que tengan experiencia en medición de resultados y el desarrollo de instrumentos de novo reportados por el paciente. Por último, es necesario explorar constantemente un horizonte cada vez más amplio de nuevas y continuas áreas de investigación relacionadas para obtener aprendizajes actualizados y aplicables, como una mejor comprensión de la interacción entre la anatomía funcional (por ejemplo, muscular y fascial) y la generación de LBP.76 , 77

Esta directriz no abordó varias cuestiones importantes en las que deberían centrarse los esfuerzos futuros, entre ellas las siguientes: las cuestiones importantes de las recomendaciones apropiadas sobre el descanso limitado; Orientación sobre cómo los DC deben evaluar los hallazgos de la historia que podrían requerir imágenes; Revisión ampliada y evaluación de la eficacia comparativa de las técnicas de manipulación de la quiropráctica; Y una revisión a gran escala de las medidas de resultado utilizadas por los quiroprácticos y los investigadores de quiropráctica para evaluar la idoneidad de las medidas de legado, así como la solidez de su CMID informado en el contexto de las poblaciones tratadas con frecuencia por los quiroprácticos.78, 79, 80

Nuestro panel de Delphi puede no haber representado el espectro más amplio de DCs en términos de filosofía y enfoque a la práctica. Además, esta guía es más aplicable a la práctica quiropráctica en los Estados Unidos. Los aportes de otras profesiones estuvieron presentes, pero también se limitaron a los miembros de 4 de otras profesiones (acupuntura, masoterapia, medicina y fisioterapia). Sin embargo, el panel tenía diversidad geográfica y estaba claramente basado en la experiencia práctica con 33 de los panelistas de 37 en la práctica un promedio de 27 años.

Otra limitación se refiere a la bibliografía incluida en la revisión sistemática, que se extendió hasta febrero 2014 para proporcionar tiempo para la implementación del proyecto. Es posible que los artículos hayan sido inadvertidamente excluidos. Una cuestión importante relacionada con la literatura es que las cuestiones de gran importancia práctica, como la determinación de procedimientos y protocolos óptimos para pacientes específicos, aún no tienen suficiente evidencia de alta calidad para hacer recomendaciones detalladas. Un ejemplo de esto es el uso de una amplia variedad de técnicas de manipulación por los DCs, 19even aunque la mayoría de los ensayos aleatorios utilizan sólo HVLA manipulación, debido a los requisitos del diseño del estudio para la uniformidad de la intervención. A medida que la base de evidencia para las técnicas de manipulación crece y amplía su alcance, es esencial que las GPC continúen actualizándose en respuesta a nuevas pruebas. Aunque los autores no se encargaron de la responsabilidad de desarrollar un plan de difusión formal, el CCGPP está desarrollando uno para coordinar con el momento de la publicación de esta guía.

Finalmente, cualquier recomendación de la guía está limitada por aquellos que usarían declaraciones parciales, fuera de contexto, para justificar una decisión de tratamiento, utilización y / o reembolso. Es fundamental para el uso apropiado de este CPG que las recomendaciones no se malinterpreten al ser sacadas de contexto por el uso de declaraciones parciales. Para evitar esta práctica, recomendamos encarecidamente que cuando se use una cita de esta guía, se incluya un párrafo entero para contextualizar la recomendación que se cita.