La terapia manual de tratamiento de migraña, o terapia manipulativa, es un enfoque de tratamiento físico que utiliza varias técnicas prácticas específicas para tratar una variedad de lesiones y / o condiciones. La terapia manual es comúnmente utilizada por quiroprácticos, fisioterapeutas y masajistas, entre otros profesionales de la salud calificados y experimentados, para diagnosticar y tratar el dolor de tejidos blandos y articulares. Muchos especialistas en atención médica recomiendan la terapia manual o la terapia manipulativa como tratamiento para el dolor de cabeza por migraña. El propósito del siguiente artículo es educar a los pacientes sobre los efectos de las terapias manuales para el tratamiento de la migraña.

 

Terapias manuales para la migraña: una revisión sistemática

 

Resumen

 

La migraña ocurre en aproximadamente el 15% de la población general. La migraña generalmente se trata con medicamentos, pero algunos pacientes no toleran la medicación para la migraña debido a los efectos secundarios o prefieren evitar la medicación por otros motivos. El tratamiento no farmacológico es una opción de tratamiento alternativa. Revisamos sistemáticamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre terapias manuales para la migraña. Los ECA sugieren que la terapia de masaje, la fisioterapia, la relajación y la terapia quiropráctica espinal manipuladora pueden ser igualmente efectivas como propranolol y topiramato en el manejo profiláctico de la migraña. Sin embargo, los ECA evaluados tenían muchas deficiencias metodológicas. Por lo tanto, cualquier conclusión firme requerirá ECA bien realizados en el futuro sobre terapias manuales para la migraña.

 

Palabras clave: Terapias manuales, Masaje, Fisioterapia, Quiropráctica, Migraña, Tratamiento

 

Introducción

 

La migraña generalmente se trata con medicamentos, pero algunos pacientes no toleran la medicina aguda y / o profiláctica debido a los efectos secundarios, o las contraindicaciones debido a la comorbilidad de los desórdenes del miocardio o el asma, entre otros. Algunos pacientes desean evitar la medicación por otros motivos. Por lo tanto, el tratamiento no farmacológico como el masaje, la fisioterapia y la quiropráctica pueden ser una opción de tratamiento alternativa. La terapia de masaje en las culturas occidentales utiliza el masaje clásico, los puntos gatillo, la liberación miofascial y otros estiramientos pasivos de los músculos, entre otras técnicas de tratamiento que se aplican al tejido muscular anormal. La fisioterapia moderna se centra en la rehabilitación y el ejercicio, mientras que el tratamiento manual pone énfasis en las correcciones posturales, el trabajo de los tejidos blandos, el estiramiento, la movilización activa y pasiva y las técnicas de manipulación. La movilización se define comúnmente como el movimiento de las articulaciones dentro del rango de movimiento fisiológico [1]. Las dos técnicas de quiropráctica más comunes son la diversificada y Gonstead, que son usadas por 91 y 59% de quiroprácticos [2]. La manipulación espinal quiropráctica (SM) es una maniobra pasiva controlada que utiliza impulsos direccionales de alta velocidad y baja amplitud dirigidos a una articulación específica más allá del rango de movimiento fisiológico, sin exceder el límite anatómico [1]. La aplicación y la duración de los diferentes tratamientos manuales varía entre los que lo realizan. Por lo tanto, el tratamiento manual no es necesariamente tan uniforme como, por ejemplo, el tratamiento específico con un fármaco en una determinada dosis.

 

Este documento revisa sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan la eficacia de las terapias manuales sobre la migraña, es decir, masajes, fisioterapia y quiropráctica.

 

Método

 

La búsqueda bibliográfica se realizó en CINAHL, Cochrane, Medline, Ovid y PubMed. Las palabras de búsqueda fueron migraña y quiropráctica, terapia de manipulación, terapia de masaje, tratamiento osteopático, fisioterapia o movilización espinal. Se evaluaron todos los ECA escritos en inglés que utilizaban terapia manual para la migraña. La migraña se clasificó preferentemente según los criterios de las International Headache Societies de 1988 o su revisión de 2004, aunque no era un requisito absoluto [3, 4]. Los estudios debían evaluar al menos una medida de resultado de la migraña, como la intensidad, la frecuencia o la duración del dolor. Los autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios ECA incluidos. La evaluación cubrió la población de estudio, la intervención, la medición del efecto, la presentación y el análisis de los datos (Tabla 1). La puntuación máxima es de 100 puntos y 50 puntos se considera metodología de buena calidad [5 7].

 

 

Resultados

 

La búsqueda bibliográfica identificó siete ECA sobre migraña que cumplían con nuestros criterios de inclusión, es decir, dos estudios de terapia de masaje [8, 9], un estudio de fisioterapia [10] y cuatro estudios de terapia de manipulación espinal quiropráctica (CSMT) [11-14], mientras que nosotros no encontraron estudios de ECA sobre movilización espinal u osteopática como intervención para la migraña.

 

Calidad metodológica de los ECA

 

La Tabla 2 muestra la puntuación metodológica media de los autores de los estudios ECA incluidos [8]. La puntuación media varió de 14 a 39 puntos. Se consideró que cuatro ECA tenían una puntuación de metodología de buena calidad (? 59) y tres ECA tenían una puntuación baja.

 

 

Ensayos controlados aleatorizados

 

La Tabla 3 muestra los detalles y los principales resultados de los diferentes estudios ECA [8].

 

 

Terapia de masaje

 

Un estudio estadounidense incluyó a participantes de 26 con migraña crónica diagnosticados mediante cuestionario [8]. La terapia de masaje tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre la intensidad del dolor en comparación con los controles. La intensidad del dolor se redujo 71% en el grupo de masaje y sin cambios en el grupo de control. La interpretación de los datos es, por lo demás, difícil y faltan resultados sobre la frecuencia y duración de la migraña.

 

Un estudio de Nueva Zelanda incluyó a 48 migrañosos diagnosticados mediante un cuestionario [9]. La duración media de un ataque de migraña fue de 47 h, y el 51% de los participantes tuvo más de un ataque por mes. El estudio incluyó un período de seguimiento de 3 semanas. La frecuencia de la migraña se redujo significativamente en el grupo de masaje en comparación con el grupo de control, mientras que la intensidad de los ataques no cambió. Faltan resultados sobre la duración de la migraña. El uso de medicación no cambió, mientras que la calidad del sueño mejoró significativamente en el grupo de masaje (p <0.01), pero no en el grupo de control.

 

 

Fisioterapia

 

Un estudio de fisioterapia estadounidense incluyó mujeres con migraña con ataques frecuentes diagnosticados por un neurólogo según los criterios de la International Headache Society [3, 10]. El efecto clínico se definió como una mejora> 50% en la gravedad del dolor de cabeza. Se observó efecto clínico en el 13% del grupo de fisioterapia y en el 51% del grupo de relajación (p <0.001). La reducción media de la gravedad del dolor de cabeza fue del 16% y del 41% desde el inicio hasta el postratamiento en los grupos de fisioterapia y relajación. El efecto se mantuvo al año de seguimiento en ambos grupos. Una segunda parte del estudio ofreció a las personas sin efecto clínico en la primera parte del estudio, la otra opción de tratamiento. Curiosamente, se observó un efecto clínico en el 1% de los que recibieron fisioterapia en la segunda ronda que no tuvieron ningún efecto clínico de la relajación, mientras que el 55% tuvo un efecto clínico de la relajación en la segunda ronda. La reducción media de la gravedad del dolor de cabeza fue del 47% y el 30% en los grupos de fisioterapia y relajación. Desafortunadamente, el estudio no incluyó un grupo de control.

 

 

Tratamiento manipulador espinal quiropráctica

 

Un estudio australiano incluyó migrañosos con ataques frecuentes diagnosticados por un neurólogo [11]. Los participantes fueron divididos en tres grupos de estudio; manipulación cervical por quiropráctico, manipulación cervical por fisioterapeuta o médico, y movilización cervical por fisioterapeuta o médico. La duración media del ataque de migraña fue sesgada en los tres grupos, ya que fue mucho más prolongada en la manipulación cervical por quiropráctico (30.5 h) que las manipulaciones cervicales por fisioterapeuta o médico (12.2 h) y grupos de movilización cervical (14.9 h). El estudio contó con varios investigadores y el tratamiento dentro de cada grupo fue además de los requisitos obligatorios gratuitos para los terapeutas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos. Se observó mejoría en los tres grupos después del tratamiento (Tabla 3). Antes del ensayo, los quiroprácticos confiaban y estaban entusiasmados con la eficacia de la manipulación cervical, mientras que los fisioterapeutas y los médicos dudaban sobre su relevancia. El estudio no incluyó un grupo control, aunque se menciona la movilización cervical como el grupo control en el trabajo. Un seguimiento 20 meses después del ensayo mostró una mejoría adicional en los tres grupos (Tabla 3) [12].

 

 

Un estudio estadounidense incluyó migraños 218 diagnosticados según los criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea por los quiroprácticos [13]. El estudio tenía tres grupos de tratamiento, pero ningún grupo de control. La intensidad del dolor de cabeza en días con dolores de cabeza no cambió en los tres grupos. La frecuencia media se redujo por igual en los tres grupos (Tabla 3). Se redujo la medicación sin receta (OTC) desde el inicio hasta 4 semanas después del tratamiento con 55% en el grupo CSMT, 28% en el grupo amitriptilina y 15% en el grupo combinado CSMT y amitriptilina.

 

El segundo estudio australiano se basó en diagnósticos de cuestionarios sobre la migraña [14]. Los participantes tuvieron migraña durante la media de 18.1 años. El efecto de CSMT fue significativamente mejor que el grupo de control (Tabla 3). La reducción media de la frecuencia, la intensidad y la duración de la migraña desde el inicio hasta el seguimiento fueron 42, 13 y 36% en el grupo CSMT y 17, 5 y 21% en el grupo control (datos calculados por los revisores según las cifras de el papel).

 

Discusión

 

Consideraciones metodológicas

 

La prevalencia de la migraña fue similar en base a un cuestionario y una entrevista dirigida directamente por el médico, pero se debió a la clasificación errónea positiva y negativa por el cuestionario [15]. Un diagnóstico preciso de dolor de cabeza requiere una entrevista de un médico u otro profesional de la salud con experiencia en el diagnóstico de dolor de cabeza. Tres de los siete ECA determinaron a los participantes mediante un cuestionario, con la incertidumbre diagnóstica introducida por este (Tabla 3).

 

El segundo estudio estadounidense incluyó participantes con al menos cuatro días de dolor de cabeza al mes [13]. La gravedad media del dolor de cabeza en los días con dolor de cabeza al inicio del estudio varió de 4.4 a 5.0 en una escala de caja de 0-10 en los tres grupos de tratamiento. Esto implica que los participantes tuvieron co-ocurrencia de cefalea tensional, ya que la intensidad de la cefalea tensional generalmente varía entre 1 y 6 (leve o moderada), mientras que la intensidad de la migraña puede variar entre 4 y 9 (moderada o severa), pero generalmente es un dolor severo entre 7 y 9 [16, 17]. La gravedad de la cefalea en los días con cefalea no varió entre el inicio y el seguimiento, lo que indica que el efecto observado no se debió exclusivamente a un efecto sobre la migraña, sino también a un efecto sobre la cefalea tensional.

 

Los ECA que incluyen un grupo control son ventajosos para los ECA que comparan dos tratamientos activos, ya que el efecto en el grupo placebo rara vez es cero y, a menudo, varía. Un ejemplo son los ECA sobre tratamiento agudo de la migraña que comparan la eficacia del sumatriptán subcutáneo y el placebo que mostraron respuestas placebo entre 10 y 37%, mientras que el efecto terapéutico, es decir, la eficacia del sumatriptán menos la eficacia del placebo fue similar [18, 19]. Otro ejemplo es un ECA sobre el tratamiento profiláctico de la migraña, que compara el topiramato y el placebo [20]. La reducción del ataque aumentó junto con el aumento de la dosis de topiramato 50, 100 y 200 mg / día. La frecuencia media de ataque de migraña se redujo de 1.4 a 2.5 por mes en los grupos de topiramato y 1.1 por mes en el grupo placebo desde el inicio, con frecuencias de ataque promedio que varían de 5.1 a 5.8 por mes en los cuatro grupos.

 

Por tanto, la interpretación de la eficacia en los cuatro ECA sin un grupo de control no es sencilla [9]. La calidad metodológica de los siete ECA tenía margen de mejora, ya que la puntuación máxima de 12 estaba lejos de la expectativa, especialmente un diagnóstico preciso de migraña es importante.

 

Varios de los estudios incluyen relativamente pocos participantes, lo que podría causar errores tipo 2. Por lo tanto, el cálculo del poder antes del estudio es importante en los estudios futuros. Además, se deben seguir las guías clínicas de International Headache Society, es decir, la frecuencia es un punto final primario, mientras que la duración y la intensidad pueden ser puntos finales secundarios [21, 22].

 

Información del Dr. Alex Jiménez

Las terapias manuales, como la terapia de masaje, la terapia física y el tratamiento quiropráctico espinal manipulador, son varios enfoques bien conocidos de tratamiento de la migraña recomendados por profesionales de la salud para ayudar a mejorar y controlar los síntomas dolorosos asociados con la afección. Los pacientes que no pueden usar medicamentos y / o medicamentos, incluso aquellos que prefieren evitar el uso de estos, pueden beneficiarse de las terapias manuales para el tratamiento de la migraña, de acuerdo con el siguiente artículo. Los estudios de investigación basados ​​en la evidencia han determinado que las terapias manuales pueden ser igualmente efectivas para el tratamiento de la migraña que los medicamentos y / o medicamentos. Sin embargo, la revisión sistemática determinó que los ensayos clínicos aleatorizados bien realizados y futuros sobre el uso de terapias manuales para el dolor de migraña son necesarios para concluir los hallazgos.

 

Resultados

 

Los dos ECA sobre terapia de masaje incluyeron relativamente pocos participantes, junto con las deficiencias mencionadas en la Tabla 3 [8, 9]. Ambos estudios mostraron que la terapia de masaje fue significativamente mejor que el grupo de control, al reducir la intensidad y frecuencia de la migraña, respectivamente. La ganancia terapéutica del 27% (28% y 34%) en la reducción de la frecuencia de la migraña mediante la terapia de masaje es comparable con la ganancia terapéutica del 7, 30 y 2% en la reducción de la frecuencia de la migraña mediante el tratamiento profiláctico con topiramato 6, 16 y 29 mg / día [50].

 

El único estudio sobre fisioterapia es amplio, pero no incluye un grupo de control [10]. El estudio definió que los respondedores tenían un 50% o más de reducción en la intensidad de la migraña. La tasa de respondedores a la terapia física fue solo 13% en la primera parte del estudio, mientras que 55% en el grupo no se benefició de la relajación, mientras que la tasa de respuesta a la relajación fue 51% en la primera parte del estudio y 47% en el grupo que no se benefició de la terapia física. Una reducción en la intensidad de la migraña a menudo se correlaciona con la frecuencia reducida de la migraña. Para comparación, la tasa de respondedores fue 39, 49, 47 y 23% entre aquellos que recibieron topiramato 50, 100 y 200 mg / día y placebo como se define por 50% o más de reducción en la frecuencia de migraña [20]. Un metanálisis de los estudios 53 sobre el tratamiento profiláctico con propranolol mostró una reducción media del% 44 en la actividad de la migraña [23]. Por lo tanto, parece que la terapia física y la relajación tienen el mismo efecto que el topiramato y el propranolol.

 

Sólo uno de los cuatro ECA sobre la terapia de manipulación espinal quiropráctica (CSMT) incluyó un grupo de control, mientras que los otros estudios se compararon con otro tratamiento activo [11-14]. El primer estudio australiano mostró que la frecuencia de la migraña se redujo en los tres grupos cuando se comparó la línea de base con 20 meses después de la prueba [11, 12]. Los quiroprácticos estaban muy motivados para el tratamiento con CSMT, mientras que los médicos y el fisioterapeuta eran más escépticos, lo que podría haber influido en el resultado. Un estudio estadounidense mostró que CSMT, amitriptilina y CSMT + amitriptilina redujeron la frecuencia de migraña en un 33, 22 y 22% desde el inicio hasta el postratamiento (Tabla 3). El segundo estudio australiano encontró que la frecuencia de la migraña se redujo un 35% en el grupo CSMT, mientras que se redujo un 17% en el grupo de control. Por tanto, la ganancia terapéutica es equivalente a la del topiramato 100 mg / día y la eficacia es equivalente a la del propranolol [20, 23].

 

Tres informes de casos plantean inquietudes sobre la SMT cervical quiropráctica, pero una revisión sistemática reciente no encontró datos sólidos sobre la incidencia o la prevalencia de reacciones adversas después de la SMT cervical quiropráctica [24-27]. ¿Cuándo derivar a los pacientes con migraña a terapias manuales? Los pacientes que no responden o toleran la medicación profiláctica o que desean evitar la medicación por otras razones, pueden ser remitidos a terapia de masajes, fisioterapia o terapia de manipulación espinal quiropráctica, ya que estos tratamientos son seguros con algunas reacciones adversas [27-29].

 

Conclusión

 

Los ECA actuales sugieren que la terapia de masaje, la fisioterapia, la relajación y la terapia quiropráctica espinal manipuladora pueden ser igualmente eficientes que el propranolol y el topiramato en el tratamiento profiláctico de la migraña. Sin embargo, una conclusión firme requiere, en el futuro, ECA bien realizados sin las muchas deficiencias metodológicas de los ECA evaluados sobre terapias manuales. Dichos estudios deben seguir las directrices de ensayos clínicos de la International Headache Society [21, 22].

 

Conflicto de intereses

 

Ninguno declarado.

 

Acceso abierto: Este artículo se distribuye bajo los términos de la Creative Commons Attribution License que permite cualquier uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que se acredite el autor (es) original (s) y la fuente.

 

En conclusión, los quiroprácticos, fisioterapeutas y masajistas, entre otros profesionales de la salud calificados y con experiencia, recomiendan las terapias manuales como tratamiento para el dolor de cabeza por migraña. El propósito del artículo fue educar a los pacientes sobre los efectos de las terapias manuales para el tratamiento de la migraña. Además, la revisión sistemática determinó que se requieren ensayos clínicos aleatorios futuros y bien realizados para concluir los hallazgos. Información a la que se hace referencia del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

 

 

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