Disección de la arteria vertebral durante el examen quiropráctico

Reconociendo la siguiente información a continuación, Aproximadamente más de 2 millón de personas se lesionan en accidentes automovilísticos cada año y entre esos incidentes, la mayoría de las personas involucradas son diagnosticadas con latigazo cervical y / o lesión en el cuello por un profesional de la salud. Cuando la compleja estructura del cuello está sujeta a un trauma, puede ocurrir daño tisular y otras complicaciones médicas. La disección de la arteria vertebral, o VAD, se caracteriza por una rotura similar a un colgajo en el revestimiento interno de la arteria vertebral a cargo del suministro de sangre al cerebro. Después de la rasgadura, la sangre puede entrar en la pared arterial y formar un coágulo de sangre, lo que aumenta el grosor de la pared de la arteria y, a menudo, impide el flujo sanguíneo.

 

A través de años de experiencia en la práctica de la atención quiropráctica, el VAD a menudo puede aparecer después de un trauma en el cuello, como el que ocurre en un accidente automovilístico o una lesión por latigazo cervical. Los síntomas de la disección de la arteria vertebral incluyen dolor de cabeza y cuello, así como síntomas de accidente cerebrovascular intermitente o permanente, como dificultad para hablar, alteración de la coordinación y pérdida de la visión. La VAD, o disección de la arteria vertebral, generalmente se diagnostica con una tomografía computarizada o una resonancia magnética con contraste.

 

Resumen

 

Una mujer de 30 años acudió a un servicio de urgencias con inicio súbito de pérdida transitoria de la visión periférica izquierda. Debido a antecedentes de migraña, fue dada de alta con diagnóstico de migraña ocular. Dos días después, buscó atención quiropráctica para el síntoma principal de dolor de cuello severo. El quiropráctico sospechó la posibilidad de disección de la arteria vertebral (DAV). No se realizó manipulación; en cambio, se obtuvo una angiografía por resonancia magnética (ARM) del cuello, que reveló un DAV izquierdo agudo con formación precoz de un trombo. El paciente recibió tratamiento con aspirina. La repetición de la MRA del cuello 3 meses y medio después reveló la resolución del trombo, sin progresión al accidente cerebrovascular. Este caso ilustra la importancia de que todos los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con dolor de cuello y cefalea estén atentos a la presentación sintomática de un posible DAV en curso.

 

Antecedentes

 

La disección de la arteria vertebral (DAV) que conduce a un accidente cerebrovascular es un trastorno poco común pero potencialmente grave. La incidencia de ictus relacionado con el sistema vertebrobasilar varía de 0.75 a 1.12 / 100 personas-año. El proceso patológico en la DAV típicamente implica la disección de la pared de la arteria seguida en algún momento más tarde por la formación de un trombo, que puede causar una oclusión arterial o puede conducir a una embolización, causando la oclusión de una o más de las ramas distales de la arteria vertebral, incluida la basilar. arteria, que puede ser catastrófica. La DAV ocurre típicamente en pacientes que tienen una debilidad inherente y transitoria en la pared arterial. En al menos el 000% de los casos, los síntomas iniciales incluyen dolor de cuello con o sin dolor de cabeza.

 

Muchos pacientes con DAV pueden presentarse en las primeras etapas a los quiroprácticos que buscan alivio del dolor de cuello y dolor de cabeza, sin darse cuenta de que están experimentando DAV. En muchos de estos casos, el paciente más tarde desarrolla un derrame cerebral. Hasta hace poco, se suponía que la disección (y el accidente cerebrovascular posterior) fue causada por la terapia manipulativa cervical (CMT). Sin embargo, aunque los primeros estudios encontraron una asociación entre las visitas a un quiropráctico y el accidente cerebrovascular posterior relacionado con el VAD, los datos recientes sugieren que esta relación no es causal.

 

Este informe de caso es ilustrativo del escenario en el que un paciente con un VAD no diagnosticado en evolución consultó a un quiropráctico para el dolor de cuello y dolor de cabeza. Luego de una anamnesis y examen exhaustivos, el quiropráctico sospechó VAD y no realizó CMT. En cambio, el paciente fue remitido para una evaluación adicional, que detectó un VAD en progreso. El diagnóstico rápido y el tratamiento anticoagulante se pensó que habían evitado la progresión a un accidente cerebrovascular.

 

Presentación del caso

 

Una mujer de 30 años por lo demás sana consultó a un quiropráctico (DBF), informando de dolor de cuello en el lado derecho en la región suboccipital. La paciente refirió que, 3 días y medio antes, había acudido al servicio de urgencias (SU) del hospital local por la aparición repentina de pérdida de visión periférica izquierda. Los síntomas visuales interfirieron con su capacidad para ver a través de su ojo izquierdo; esto fue acompañado de `` entumecimiento '' en su párpado izquierdo. Aproximadamente dos semanas y media antes de esta visita al servicio de urgencias, había experimentado un episodio de dolor agudo de cuello en el lado izquierdo con dolor de cabeza severo en el lado izquierdo. También relató antecedentes de migraña sin pródromo. Fue dada de alta del servicio de urgencias con un diagnóstico tentativo de migraña ocular. Nunca antes le habían diagnosticado migraña ocular, ni había experimentado alteraciones visuales con sus migrañas anteriores.

 

Poco después de que se resolvieran los síntomas oculares del lado izquierdo, de repente desarrolló dolor de cuello en el lado derecho sin provocación, por lo que buscó tratamiento quiropráctico. También informó de un episodio transitorio de alteración visual del lado derecho que ocurrió ese mismo día. Esto se describió como una visión borrosa repentina que fue de corta duración y se resolvió espontáneamente más temprano en el día de su presentación para el examen quiropráctico. Cuando se presentó para el examen quiropráctico inicial, negó la alteración visual actual. Dijo que no estaba experimentando entumecimiento, parestesia o pérdida motora en las extremidades superiores o inferiores. Negó ataxia o dificultad para mantener el equilibrio. La historia clínica fue notable para el parto 2 meses antes de la presentación inicial. Afirmó que sus dolores de cabeza por migraña estaban asociados con su ciclo menstrual. Los antecedentes familiares eran notables por un aneurisma de la aorta torácica ascendente espontánea en su hermana mayor, que tenía unos 30 años y medio cuando se produjo el aneurisma.

 

Investigaciones

 

Sobre la base de la historia de aparición repentina de dolor cervical superior severo y cefalea con alteración visual y entumecimiento ocular, el DC estaba preocupado por la posibilidad de DAV precoz. Se ordenó una angiografía por resonancia magnética (ARM) urgente del cuello y la cabeza, junto con una resonancia magnética de la cabeza. No se realizó ningún examen o manipulación de la columna cervical debido a la sospecha de que el dolor de cuello estaba relacionado con la DAV y no con un trastorno cervical `` mecánico ''.

 

La ARM del cuello demostró que la arteria vertebral izquierda era de calibre pequeño e irregular, que se extendía desde el nivel C7 en dirección cefálica hasta C2, compatible con la disección. Había un lumen verdadero permeable con un manguito circundante de hiperintensidad T1, compatible con la disección con trombo subintimal dentro del lumen falso (Figuras 1 y? 2). La resonancia magnética de la cabeza con y sin contraste, y la MRA de la cabeza sin contraste, fueron ambas normales. Específicamente, no hubo extensión intracraneal de la disección ni evidencia de infarto. La perfusión por RM del cerebro no reveló anomalías focales de perfusión.

 

 

 

Diagnóstico Diferencial

 

El servicio de urgencias dio de alta a la paciente con un diagnóstico tentativo de migraña ocular, debido a su historial de migrañas. Sin embargo, la paciente afirmó que el dolor de cabeza del lado izquierdo era atípico, como nada que haya experimentado antes. Sus migrañas anteriores estaban asociadas con su ciclo menstrual, pero no con cambios en la visión. Nunca antes le habían diagnosticado migraña ocular. La ARM de la región cervical reveló que el paciente en realidad tenía una disección aguda con formación de trombos en la arteria vertebral izquierda.

 

Tratamiento

 

Debido a la posibilidad de un ictus inminente asociado a un DAV agudo con formación de trombo, el paciente fue ingresado en el servicio de ictus de neurología para una estrecha monitorización neurológica. Durante su ingreso, la paciente no experimentó ninguna recurrencia de los déficits neurológicos y sus dolores de cabeza mejoraron. Fue dada de alta al día siguiente con diagnóstico de DAV izquierdo y ataque isquémico transitorio. Se le indicó que evitara el ejercicio vigoroso y los traumatismos en el cuello. Se prescribió aspirina diaria (325 mg), que se continuaría durante 3-6 meses después del alta.

 

Resultado y seguimiento

 

Después del alta del servicio de ictus, la paciente no presentó recurrencia de cefalea ni alteraciones visuales, y los síntomas de dolor de cuello posterior se resolvieron. Se realizaron imágenes repetidas 3 meses y medio después de la presentación, que demostraron un calibre mejorado de la arteria vertebral cervical izquierda con resolución del trombo dentro de la luz falsa (Figura 3). La imagen del compartimento intracraneal se mantuvo normal, sin evidencia de infarto de intervalo o asimetría de perfusión.

 

 

Discusión

 

Se cree que el proceso fisiopatológico de la DAV comienza con la degeneración de los tejidos en el borde medial-adventicial de la arteria vertebral, lo que lleva al desarrollo de microhematomas dentro de la pared de la arteria y, finalmente, al desgarro arterial. Esto puede dar lugar a una fuga de sangre hacia la pared arterial, provocando la oclusión de la luz con la posterior formación de trombos y embolización, lo que resulta en un accidente cerebrovascular relacionado con una de las ramas de la arteria vertebral. Este proceso patológico es similar al de la disección espontánea de la arteria carótida, la disección espontánea de la aorta torácica y la disección espontánea de la arteria coronaria. Todas estas condiciones tienden a ocurrir en adultos más jóvenes y algunos han especulado que pueden ser parte de un proceso fisiopatológico hereditario común. En este caso, es notable el hecho de que la hermana mayor de la paciente había experimentado un aneurisma espontáneo de la aorta torácica (probablemente una disección) aproximadamente a la misma edad (30 años y medio) que la paciente cuando experimentó su DAV.

 

Si bien la disección es a menudo repentina, el compromiso luminal y las complicaciones de la DVA pueden desarrollarse gradualmente y producir síntomas y presentación variables, según la etapa de la enfermedad. La disección en sí misma, que se desarrolla un poco antes del inicio de la isquemia neural, puede causar la estimulación de los receptores nociceptivos dentro de la arteria, produciendo el dolor que se siente más comúnmente en la espina dorsal o la cabeza del cuello uterino superior. Solo después de que el proceso fisiopatológico progresa hasta el punto de la oclusión arterial completa o la formación de trombos con embolización distal, se produce la manifestación completa del infarto. Sin embargo, como se ilustra en este caso, los síntomas neurológicos pueden desarrollarse temprano en el proceso, particularmente en los casos en que la luz verdadera muestra una disminución significativa del calibre secundaria a la compresión.

 

Hay varios aspectos interesantes en este caso. En primer lugar, destaca la importancia de que los médicos de la columna estén atentos a la posibilidad de que lo que puede parecer un dolor de cuello `` mecánico '' típico sea algo potencialmente más siniestro, como la DAV. La aparición repentina de dolor suboccipital severo, con o sin cefalea, y los síntomas neurológicos relacionados con el tronco encefálico que lo acompañan, deben alertar al médico sobre la posibilidad de DAV. Como en el caso que se informa aquí, los pacientes con antecedentes de migraña normalmente describirán el dolor de cabeza como diferente de su migraña habitual. Se debe realizar un examen neurológico cuidadoso, buscando posibles déficits neurológicos sutiles, aunque el examen neurológico a menudo será negativo en las primeras etapas de la DAV.

 

Segundo, una tríada de síntomas generó preocupación de que el paciente pudiera estar experimentando un VAD en progreso. La tríada de síntomas incluyó: (1) inicio espontáneo de dolor cervical superior severo; (2) dolor de cabeza severo que era claramente diferente de los dolores de cabeza de migraña habituales del paciente; y (3) síntomas neurológicos relacionados con el tronco del encéfalo (en forma de alteración visual transitoria). En particular, el examen neurológico cuidadoso fue negativo. No obstante, la historia era de suficiente preocupación para impulsar una investigación inmediata.

 

Cuando se sospecha VAD pero no hay signos francos de accidente cerebrovascular, está indicada la obtención de imágenes vasculares inmediatas. Si bien la evaluación de imagen óptima de VAD sigue siendo controvertida, MRA o CTA son los estudios de diagnóstico de elección debido a su excelente delineación anatómica y la capacidad de evaluar las complicaciones (incluidos infarto y cambios en la perfusión cerebral). Algunos recomiendan el uso de ultrasonido Doppler; sin embargo, tiene una utilidad limitada dado el curso de la arteria vertebral en el cuello y una evaluación limitada de las arterias vertebrales cefálicas al origen. Además, es poco probable que la ecografía permita la visualización de la disección en sí misma y, por lo tanto, puede ser negativa en ausencia de una oclusión arterial significativa.

 

En tercer lugar, este caso es interesante a la luz de la controversia sobre la manipulación cervical como una posible `` causa '' de DAV. Si bien los informes de casos han presentado pacientes que han experimentado un accidente cerebrovascular relacionado con el DAV después de la manipulación cervical, y los estudios de casos y controles han encontrado una asociación estadística entre las visitas a quiroprácticos y el accidente cerebrovascular relacionado con el DAV, una investigación adicional ha indicado que la asociación no es causal. Cassidy et al encontraron que un paciente que sufre un accidente cerebrovascular relacionado con la DAV es tan probable que haya visitado a un médico de atención primaria como a un quiropráctico antes de sufrir el accidente cerebrovascular. Los autores sugirieron que la explicación más probable de la asociación estadística entre visitas a quiroprácticos y DAV posterior es que un paciente que experimenta los síntomas iniciales de DAV (dolor de cuello con o sin dolor de cabeza) busca atención médica para estos síntomas (de un quiropráctico, primario médico de atención médica u otro tipo de médico), posteriormente experimenta el accidente cerebrovascular, independientemente de cualquier acción realizada por el médico.

 

Es importante señalar que, si bien se han informado casos de disección de la arteria carótida después de la manipulación cervical, los estudios de casos y controles no han encontrado esta asociación. Los síntomas iniciales de disección carotídea (síntomas neurológicos, con dolor de cuello y cabeza menos común que el DAV), disección aórtica (aparición repentina de dolor severo y desgarrante) y disección de la arteria coronaria (dolor torácico agudo severo, fibrilación ventricular) hacer que la persona busque atención de urgencias de inmediato, en lugar de buscar atención quiropráctica. Sin embargo, la DAV tiene síntomas iniciales aparentemente benignos (dolor de cuello y dolor de cabeza) que son síntomas que comúnmente hacen que los pacientes busquen atención quiropráctica. Esto puede explicar por qué solo la VAD se asocia con visitas a quiroprácticos, mientras que estos otros tipos de disecciones no lo están; los pacientes con estas otras condiciones, que tienen síntomas mucho más alarmantes, simplemente no se presentan a los quiroprácticos.

 

Este caso es un buen ejemplo de un paciente con DAV en curso que se presenta a un quiropráctico con el fin de buscar alivio para el dolor de cuello. Afortunadamente, el quiropráctico fue lo suficientemente astuto como para determinar que los síntomas del paciente no sugerían un trastorno `` mecánico '' de la columna cervical, por lo que se llevó a cabo una investigación diagnóstica adecuada. Sin embargo, si se hubiera realizado manipulación, el DAV que ya estaba en progreso a partir de la historia natural puede haber sido atribuido a la manipulación, después de ser detectado en las imágenes de MRA. Afortunadamente, en este caso, el quiropráctico pudo ayudar con la detección y el tratamiento tempranos y, posteriormente, probablemente se evitó un accidente cerebrovascular.

 

Puntos de aprendizaje

 

• Se presenta un caso en el que un paciente vio a un quiropráctico, mientras buscaba tratamiento para el dolor de cuello, y la historia planteó la preocupación por la posible disección de la arteria vertebral (DAV).
• En lugar de proporcionar tratamiento manipulativo, el quiropráctico remitió al paciente a imágenes avanzadas, lo que confirmó el diagnóstico de DAV.
• El caso ilustra la importancia de prestar atención a factores históricos sutiles en pacientes con DAV.
• También sirve como un ejemplo de un paciente con un VAD en progreso que busca los servicios de un quiropráctico para los síntomas iniciales del trastorno.
• En este caso, la detección temprana de la disección ocurrió y el paciente tuvo una recuperación completa sin ningún accidente cerebrovascular posterior.

 

AGRADECIMIENTOS

 

Los autores desean agradecer la asistencia de Pierre Cote, DC, PhD, por su ayuda en la revisión de este manuscrito.

 

Notas a pie de página

 

Colaboradores: Todos los autores reconocen que han aportado lo siguiente al envío de este manuscrito: concepción y diseño, redacción del manuscrito, revisiones críticas del manuscrito, revisión de literatura y referencias, y corrección del manuscrito final.

 

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

 

Consentimiento del paciente Adquirido.

 

Procedencia y revisión por pares: No comisionado; revisado por pares externamente

 

Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Citado por el Dr. Alex Jiménez

 

 

Temas Adicionales: Bienestar

 

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