Dolor facetogénico, dolores de cabeza, dolor neuropático y osteoartritis

El Paso, TX. Quiropráctico El Dr. Alexander Jiménez analiza varias condiciones que pueden causar dolor crónico. Éstas incluyen:

• Osteoartritis
• Dolor facetogénico
• El dolor neuropático
• Dolores de Cabeza

Resumen

Artritis El dolor es un fenómeno complejo que implica un intrincado procesamiento neurofisiológico en todos los niveles de la vía del dolor. Las opciones de tratamiento disponibles para aliviar el dolor en las articulaciones son bastante limitadas y la mayoría de los pacientes con artritis informan solo un alivio moderado del dolor con los tratamientos actuales. Una mejor comprensión de los mecanismos neuronales responsables del dolor musculoesquelético y la identificación de nuevos objetivos ayudarán a desarrollar futuras terapias farmacológicas. Este artículo revisa algunas de las investigaciones más recientes sobre los factores que contribuyen al dolor articular y cubre áreas como cannabinoides, receptores activados por proteinasas, canales de sodio, citocinas y canales potenciales de receptores transitorios. También se discute la hipótesis emergente de que la osteoartritis puede tener un componente neuropático.

Introducción

La organización mundial de la salud clasifica los trastornos musculoesqueléticos como la causa más frecuente de discapacidad en el mundo moderno, afectando a uno de cada tres adultos [1]. Aún más alarmante es que la prevalencia de estas enfermedades está aumentando, mientras que nuestro conocimiento de sus causas subyacentes es bastante rudimentario.

Fig. 1 Un esquema que ilustra algunos de los objetivos conocidos por modular el dolor articular. Los neuromoduladores pueden liberarse de las terminales nerviosas, así como de los mastocitos y macrófagos para alterar la mecanosensibilidad aferente. Los endovaniloides, el ácido y el calor nocivo pueden activar los canales iónicos del receptor de potencial transitorio vanilloide tipo 1 (TRPV1) que conducen a la liberación de la sustancia algógena P (SP), que posteriormente se une a los receptores de neuroquinina-1 (NK1). Las proteasas pueden escindir y estimular los receptores activados por proteasas (PAR). Hasta ahora, se ha demostrado que PAR2 y PAR4 sensibilizan a las aferentes primarias articulares. La anandamida endocannabinoide (AE) se produce bajo demanda y se sintetiza a partir de N-araquidonoil fosfatidiletanolamina (NAPE) bajo la acción enzimática de las fosfolipasas. Luego, una porción de AE ​​se une a los receptores de cannabinoide-1 (CB1), lo que conduce a la desensibilización neuronal. El AE libre es absorbido rápidamente por un transportador de membrana de anandamida (AMT) antes de ser degradado por una amida hidrolasa de ácido graso (FAAH) en etanolamina (Et) y ácido araquidónico (AA). Las citocinas factor de necrosis tumoral -? (TNF-?), Interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1-beta (IL-1?) Pueden unirse a sus respectivos receptores para mejorar la transmisión del dolor. Finalmente, los canales de sodio resistentes a la tetrodotoxina (TTX) (Nav1.8) están involucrados en la sensibilización neuronal.

Los pacientes anhelan por su dolor crónico desaparecer; sin embargo, los analgésicos prescritos actualmente son en gran medida ineficaces y van acompañados de una amplia gama de efectos secundarios no deseados. Como tal, millones de personas en todo el mundo sufren los efectos debilitantes del dolor articular, para el que no existe un tratamiento satisfactorio [2].

Más de 100 formas diferentes de artritis tienen la osteoartritis (OA) como la más común. La OA es una enfermedad articular progresivamente degenerativa que causa dolor crónico y pérdida de función. Comúnmente, OA es la incapacidad de la articulación para reparar el daño de manera efectiva en respuesta a fuerzas excesivas que se le aplican. Los factores biológicos y psicosociales que comprenden el dolor crónico por OA no se comprenden bien, aunque la investigación en curso desentraña la naturaleza compleja de los síntomas de la enfermedad [2]. Los tratamientos actuales, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), brindan cierto alivio sintomático, reduciendo el dolor durante períodos cortos de tiempo, pero no alivian el dolor a lo largo de la vida del paciente. Además, los AINE en dosis altas no se pueden tomar repetidamente durante muchos años, ya que esto puede provocar toxicidad renal y hemorragia gastrointestinal.

Tradicionalmente, la investigación sobre la artritis se ha centrado en gran medida en el cartílago articular como objetivo principal para el desarrollo terapéutico de nuevos fármacos OA para la modificación de la enfermedad. Este enfoque condrogénico ha arrojado nueva luz sobre los intrincados factores bioquímicos y biomecánicos que influyen en el comportamiento de los condrocitos en las articulaciones enfermas. Sin embargo, como el cartílago articular es aneural y avascular, es poco probable que este tejido sea la fuente del dolor por OA. Este hecho, junto con los hallazgos de que no existe una correlación entre el daño del cartílago articular y el dolor en pacientes con OA [3,4] o modelos preclínicos de OA [5], ha provocado un cambio de enfoque para desarrollar fármacos para el control efectivo del dolor. . Este artículo revisará los últimos hallazgos en la investigación del dolor articular y destacará algunos de los objetivos emergentes que pueden ser el futuro del manejo del dolor de la artritis (resumidos en la figura 1).

Citocinas

Las acciones de varias citocinas en los estudios de neurofisiología conjunta se han destacado recientemente. La interleucina-6 (IL-6), por ejemplo, es una citoquina que típicamente se une al receptor de IL-6 unido a la membrana (IL-6R). La IL-6 también puede señalar mediante la unión con un IL-6R soluble (SIL-6R) para producir un complejo IL-6 / sIL-6R. Este complejo de IL-6 / sIL-6R se une posteriormente a una subunidad de glicoproteína transmembrana 130 (gp130), lo que permite que la IL-6 emita señales en las células que no expresan constitutivamente IL-6R unido a la membrana [25,26, XNUMX]. IL-6 y SIL-6R son actores clave en la inflamación sistémica y la artritis, ya que se ha encontrado una regulación positiva de ambos en el suero y el líquido sinovial de los pacientes con AR [27,29]. Recientemente, Vázquez y colaboradores observaron que la coadministración de IL-6 / sIL-6R en las rodillas de las ratas causaba dolor evocado por inflamación, como lo revela un aumento en la respuesta de las neuronas del asta dorsal espinal a la estimulación mecánica de la rodilla y otras partes. de la pata trasera [30]. También se observó hiperexcitabilidad de la neurona espinal cuando se aplicó IL-6 / sIL-6R localmente a la médula espinal. La aplicación espinal de gp130 soluble (que absorbería los complejos IL-6 / sIL-6R, reduciendo así la señalización trans) inhibió la sensibilización central inducida por IL-6 / sIL-6R. Sin embargo, la aplicación aguda de gp130 soluble sola no redujo las respuestas neuronales a la inflamación articular ya establecida.

Los canales del potencial receptor transitorio (TRP) son canales de cationes no selectivos que actúan como integradores de varios procesos fisiológicos y fisiopatológicos. Además de la termosensación, la quimiosensación y la mecanosensación, los canales TRP están involucrados en la modulación del dolor y la inflamación. Por ejemplo, se ha demostrado que los canales iónicos TRP vanilloide-1 (TRPV1) contribuyen al dolor inflamatorio articular, ya que la hiperalgesia térmica no era evocable en ratones monoartríticos TRPV1 [31]. De forma similar, los canales iónicos de TRP anquirina-1 (TRPA1) están implicados en la hipersensibilidad del mecanismo artrítico, ya que el bloqueo del receptor con antagonistas selectivos atenúa el dolor mecánico en el modelo adyuvante completo de Freund de inflamación [32,33]. Más evidencia de que TRPV1 puede estar involucrado en la neurotransmisión del dolor por OA proviene de estudios en los que la expresión neuronal de TRPV1 está elevada en el modelo de monoyodoacetato de sodio de OA [34]. Además, la administración sistémica del antagonista de TRPV1 A-889425 redujo la actividad evocada y espontánea del rango dinámico de la columna vertebral y las neuronas específicas de la nocicepción en el modelo de monoyodoacetato [35]. Estos datos sugieren que los endovaniloides podrían estar involucrados en los procesos de sensibilización central asociados con el dolor por OA.

Actualmente se sabe que existen al menos cuatro polimorfismos en el gen que codifica TRPV1, lo que conduce a una alteración en la estructura del canal iónico y al deterioro de la función. Un polimorfismo particular (rs8065080) altera la sensibilidad de TRPV1 a la capsaicina, y los individuos portadores de este polimorfismo son menos sensibles a la hiperalgesia térmica [36]. Un estudio reciente examinó si los pacientes con OA con el polimorfismo rs8065080 experimentaron una percepción alterada del dolor basada en esta anomalía genética. El equipo de investigación descubrió que los pacientes con artrosis de rodilla asintomática tenían más probabilidades de portar el gen rs8065080 que los pacientes con articulaciones dolorosas. [37]. Esta observación indica que los pacientes con OA con funcionamiento normal; Los canales TRPV1 tienen un mayor riesgo de dolor articular y reafirman la posible participación de TRPV1 en la percepción del dolor de la OA.

Conclusión

Si bien el obstáculo de tratar el dolor de la artritis de manera efectiva permanece, se están dando grandes pasos en nuestra comprensión de los procesos neurofisiológicos responsables de la generación de dolor articular. Continuamente se descubren nuevos objetivos, mientras que los mecanismos detrás de las rutas conocidas se definen y perfeccionan más. Es poco probable que apuntar a un receptor o canal iónico específico sea la solución para normalizar el dolor articular, pero más bien está indicado un enfoque de polifarmacia en el que se utilizan varios mediadores en combinación durante fases específicas de la enfermedad. Desentrañar los circuitos funcionales en cada nivel de la vía del dolor también mejorará nuestro conocimiento de cómo se genera el dolor articular. Por ejemplo, la identificación de los mediadores periféricos del dolor articular nos permitirá controlar la nocicepción dentro de la articulación y probablemente evitará los efectos secundarios centrales de los fármacos administrados sistémicamente.

DOLOR FACETÓGENO

SÍNDROME DE FACETA Y DOLOR FACETOGÉNICO

• Síndrome de faceta es un trastorno articular relacionado con las articulaciones facetarias lumbares y sus inervaciones y produce dolor facetogénico local e irradiado.
• La rotación, extensión o flexión excesiva de la columna (uso excesivo repetido) puede provocar cambios degenerativos en el cartílago de la articulación. Además, puede implicar cambios degenerativos en otras estructuras, incluido el disco intervertebral.

SÍNDROME DE FACETA CERVICAL Y DOLOR FACETOGÉNICO

• Dolor de cuello axial (rara vez se irradia más allá de los hombros), más común de forma unilateral.
• Dolor con y / o limitación de extensión y rotación
• Ternura a la palpación
• Irradiando el dolor facetogénico localmente o en los hombros o la parte superior de la espalda, y rara vez se irradia en la parte delantera o hacia abajo del brazo o en los dedos como lo haría un disco herniado.

SÍNDROME DE FACETA LUMBAR Y DOLOR FACETOGÉNICO

• Dolor o sensibilidad en la zona lumbar.
• Ternura / rigidez local junto a la columna en la parte inferior de la espalda.
• Dolor, rigidez o dificultad con ciertos movimientos (como pararse derecho o levantarse de una silla.
• Dolor al hiperextension
• El dolor referido de las articulaciones facetarias lumbares superiores puede extenderse al flanco, la cadera y la cara lateral superior del muslo.
• El dolor referido de las articulaciones facetarias lumbares inferiores puede penetrar profundamente en el muslo, lateralmente y / o posteriormente.
• Las articulaciones facetarias L4-L5 y L5-S1 pueden referirse al dolor que se extiende hacia la parte lateral distal de la pierna y, en raras ocasiones, al pie.

EVIDENCIA BASADA EN MEDICINA

Medicina del dolor intervencionista basada en la evidencia de acuerdo con los diagnósticos clínicos

12. Dolor originado en las articulaciones facetarias lumbares

Resumen

Aunque la existencia de un síndrome facetario se había cuestionado durante mucho tiempo, ahora se acepta generalmente como una entidad clínica. Dependiendo de los criterios diagnósticos, las articulaciones cigapofisarias representan entre el 5 y el 15% de los casos de lumbalgia crónica, axial. Más comúnmente, el dolor facetogénico es el resultado de un estrés repetitivo y / o un traumatismo acumulativo de bajo nivel, lo que provoca inflamación y estiramiento de la cápsula articular. La queja más frecuente es la lumbalgia axial con dolor referido percibido en flanco, cadera y muslo. Ningún hallazgo de la exploración física es patognomónico para el diagnóstico. El indicador más fuerte del dolor lumbar facetogénico es la reducción del dolor después de bloqueos anestésicos de las ramas mediales (ramas mediales) de las ramas dorsales que inervan las articulaciones facetarias. Debido a que pueden producirse resultados falsos positivos y, posiblemente, falsos negativos, los resultados deben interpretarse con cuidado. En pacientes con dolor articular cigapofisario confirmado por inyección, las intervenciones de procedimiento se pueden realizar en el contexto de un régimen de tratamiento multidisciplinario y multimodal que incluye farmacoterapia, fisioterapia y ejercicio regular y, si está indicado, psicoterapia. Actualmente, el estándar de oro para tratar el dolor facetogénico es el tratamiento con radiofrecuencia (1 B +). La evidencia que respalda los corticosteroides intraarticulares es limitada; por tanto, debería reservarse para quienes no responden al tratamiento con radiofrecuencia (2 B1).

El dolor facetogénico que emana de las articulaciones facetarias lumbares es una causa común de dolor lumbar en la población adulta. Goldthwaite fue el primero en describir el síndrome en 1911, y generalmente se le atribuye a Ghormley el haber acuñado el término `` síndrome de la faceta '' en 1933. El dolor facetogénico se define como el dolor que surge de cualquier estructura que forme parte de las articulaciones facetarias, incluida la cápsula fibrosa. , membrana sinovial, cartílago hialino y hueso.35

Más comúnmente, es el resultado de estrés repetitivo y / o trauma acumulativo de bajo nivel. Esto conduce a una inflamación, que puede hacer que la articulación facetaria se llene de líquido y se hinche, lo que provoca el estiramiento de la cápsula articular y la consiguiente generación de dolor.27 Los cambios inflamatorios alrededor de la articulación facetaria también pueden irritar el nervio espinal a través del estrechamiento del foraminal, lo que produce ciática. Además, Igarashi y cols. 28 descubrieron que las citocinas inflamatorias liberadas a través de la cápsula ventral de la articulación en pacientes con degeneración de la articulación cigogafísica pueden ser parcialmente responsables de los síntomas neuropáticos en individuos con estenosis espinal. Los factores predisponentes para el dolor articular zigagofisial incluyen espondilolistesis / lisis, enfermedad degenerativa del disco y edad avanzada.5

PRUEBAS ADICIONALES IC

La tasa de prevalencia de cambios patológicos en las articulaciones facetarias en el examen radiológico depende de la edad media de los sujetos, la técnica radiológica utilizada y la definición de anomalía. Las articulaciones facetarias degenerativas se pueden visualizar mejor a través de un examen de tomografía computarizada (TC).49

DOLOR NEUROPÁTICO

• Dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso somatosensorial.
• El dolor neuropático Suele ser crónica, difícil de tratar y, a menudo, resistente al tratamiento analgésico estándar..

Resumen

El dolor neuropático es causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, que incluye fibras periféricas (fibras A ?, A ?, fibras C y C) y neuronas centrales, y afecta al 7-10% de la población general. Se han descrito múltiples causas de dolor neuropático. Es probable que su incidencia aumente debido al envejecimiento de la población mundial, el aumento de la diabetes mellitus y la mejora de la supervivencia del cáncer después de la quimioterapia. De hecho, los desequilibrios entre la señalización somatosensorial excitadora e inhibidora, las alteraciones en los canales iónicos y la variabilidad en la forma en que se modulan los mensajes de dolor en el sistema nervioso central se han relacionado con el dolor neuropático. Además, la carga del dolor neuropático crónico parece estar relacionada con la complejidad de los síntomas neuropáticos, los malos resultados y las decisiones de tratamiento difíciles. Es importante destacar que la calidad de vida se ve afectada en pacientes con dolor neuropático debido al aumento de las prescripciones de medicamentos y las visitas a los proveedores de atención médica y la morbilidad por el dolor en sí y la enfermedad que los provoca. A pesar de los desafíos, el progreso en la comprensión de la fisiopatología del dolor neuropático está impulsando el desarrollo de nuevos procedimientos de diagnóstico e intervenciones personalizadas, que enfatizan la necesidad de un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor neuropático.

PATOGENIA DEL DOLOR NEUROPÁTICO

• MECANISMOS PERIFÉRICOS

• Después de una lesión del nervio periférico, las neuronas se vuelven más sensibles y desarrollan una excitabilidad anormal y una sensibilidad elevada a la estimulación.
• Esto se conoce como ... ¡Sensibilización periférica!

• MECANISMOS CENTRALES

• Como consecuencia de la actividad espontánea en curso en la periferia, las neuronas desarrollan una mayor actividad de fondo, campos receptivos agrandados y mayores respuestas a los impulsos aferentes, incluidos los estímulos táctiles normales.
  Esto se conoce como ... ¡Sensibilización central!

El dolor neuropático crónico es más frecuente en mujeres (8% frente a 5.7% en hombres) y en pacientes> 50 años (8.9% frente a 5.6% en los menores de 49 años), y afecta con mayor frecuencia a la zona lumbar y a las extremidades inferiores. , cuello y miembros superiores 24. Las radiculopatías dolorosas lumbares y cervicales son probablemente la causa más frecuente de dolor neuropático crónico. De acuerdo con estos datos, una encuesta de> 12,000 pacientes con dolor crónico con tipos de dolor tanto nociceptivo como neuropático, remitidos a especialistas en dolor en Alemania, reveló que el 40% de todos los pacientes experimentaron al menos algunas características del dolor neuropático (como sensación de ardor, entumecimiento y hormigueo); los pacientes con lumbalgia crónica y radiculopatía se vieron especialmente afectados25.

La contribución de la neurofisiología clínica a la comprensión de los mecanismos de cefalea tensional.

Resumen

Hasta ahora, se han realizado estudios neurofisiológicos clínicos sobre la cefalea tensional (CT) con dos propósitos principales: (1) establecer si algunos parámetros neurofisiológicos pueden actuar como marcadores de CT, y (2) investigar la fisiopatología de la CT. En cuanto al primer punto, los resultados actuales son decepcionantes, ya que algunas anomalías encontradas en pacientes con CT también pueden observarse con frecuencia en migrañosos. Por otro lado, la neurofisiología clínica ha jugado un papel importante en el debate sobre la patogénesis de la CT. Los estudios sobre la supresión exteroceptiva de la contracción del músculo temporal han detectado una disfunción de la excitabilidad del tronco encefálico y del control suprasegmental. Se ha llegado a una conclusión similar utilizando los reflejos trigeminocervicales, cuyas anomalías en la TTH han sugerido una actividad inhibidora reducida de las interneuronas del tronco encefálico, lo que refleja mecanismos de control del dolor endógeno anormales. Curiosamente, la anomalía de la excitabilidad neural en la TTH parece ser un fenómeno generalizado, no limitado a los distritos craneales. De hecho, también se han evidenciado mecanismos defectuosos similares a DNIC en distritos somáticos mediante estudios de reflejos de flexión nociceptivos. Desafortunadamente, la mayoría de los estudios neurofisiológicos sobre CT se ven empañados por fallas metodológicas graves, que deben evitarse en investigaciones futuras para aclarar mejor los mecanismos de CT.

Referencias:

Neurofisiología del dolor de artritis. McDougall JJ¹ Lintón P.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

Dolor que se origina en las articulaciones facetarias lumbares. van Kleef M¹, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail N.

El dolor neuropáticoLuana Colloca,¹Taylor Ludman,¹Didier Bouhassira,²Ralf Baron,³Anthony H. Dickenson,⁴David Yarnitsky,⁵Roy Freeman,⁶Andrea Truini,⁷Nadine Attal, Nanna B. Finnerup,⁹Christopher Eccleston,^10,11Eija Kalso,¹²David L. Bennett,¹³Robert H. Dworkin,¹⁴y Srinivasa N. Raja¹⁵

La contribución de la neurofisiología clínica a la comprensión de los mecanismos de cefalea tensional. Rossi P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.