Diagnóstico y manejo de la artritis reumatoide

Alrededor de 1.5 millones de personas en los Estados Unidos tienen artritis reumatoide. Artritis reumatoideo RA, es una enfermedad crónica, autoinmune caracterizada por dolor e inflamación de las articulaciones. Con RA, el sistema inmunológico, que protege nuestro bienestar al atacar sustancias extrañas como bacterias y virus, ataca las articulaciones por error. La artritis reumatoide afecta más comúnmente a las articulaciones de las manos, pies, muñecas, codos, rodillas y tobillos. Muchos profesionales de la salud recomiendan el diagnóstico precoz y el tratamiento de la AR.  

Resumen

  La artritis reumatoide es la artritis inflamatoria sistémica que se diagnostica con más frecuencia. Las mujeres, los fumadores y aquellos con antecedentes familiares de la enfermedad son los más afectados. Los criterios para el diagnóstico incluyen tener al menos una articulación con inflamación definida que no se explica por otra enfermedad. La probabilidad de un diagnóstico de artritis reumatoide aumenta con la cantidad de pequeñas articulaciones involucradas. En un paciente con artritis inflamatoria, la presencia de un factor reumatoide o un anticuerpo anti-proteína citrulinada, o un nivel elevado de proteína C reactiva o una velocidad de sedimentación globular sugiere un diagnóstico de artritis reumatoide. La evaluación inicial de laboratorio también debe incluir un hemograma completo con evaluación diferencial y de la función renal y hepática. Los pacientes que toman agentes biológicos deben someterse a pruebas de detección de hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis. El diagnóstico temprano de la artritis reumatoide permite un tratamiento más temprano con agentes antirreumáticos modificadores de la enfermedad. A menudo se utilizan combinaciones de medicamentos para controlar la enfermedad. El metotrexato suele ser el fármaco de primera línea para la artritis reumatoide. Los agentes biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, generalmente se consideran agentes de segunda línea o se pueden agregar para la terapia dual. Los objetivos del tratamiento incluyen la minimización del dolor y la hinchazón de las articulaciones, la prevención del daño radiográfico y la deformidad visible, y la continuación del trabajo y las actividades personales. El reemplazo de articulaciones está indicado para pacientes con daño articular grave cuyos síntomas no están bien controlados por el tratamiento médico. (Am Fam Physician.2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright © 2011 Academia Estadounidense de Médicos de Familia.) La artritis reumatoide (AR) es la artritis inflamatoria más común, con una prevalencia de por vida de hasta 1 en todo el mundo. El inicio de 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero alcanza un pico entre los años 30 y 50. La discapacidad es frecuente y significativa. En una gran cohorte de EE. UU., El porcentaje de 2 de los pacientes con AR tenía una discapacidad laboral después de los años 35.10  

Etiología y fisiopatología

  Como muchas enfermedades autoinmunes, la etiología de la AR es multifactorial. La susceptibilidad genética es evidente en estudios de agrupación familiar y de gemelos monocigóticos, con un 50 por ciento del riesgo de AR atribuible a factores genéticos.4 Las asociaciones genéticas para la AR incluyen el antígeno leucocitario humano DR45 y DRB1, y una variedad de alelos denominados epítopo compartido. 6,7 Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado firmas genéticas adicionales que aumentan el riesgo de AR y otras enfermedades autoinmunes, incluido el gen STAT4 y el locus CD40 El tabaquismo es el principal desencadenante ambiental de la AR, especialmente en aquellos con predisposición genética5. puede desenmascarar una respuesta autoinmune, no se ha demostrado que ningún patógeno en particular cause AR. La AR se caracteriza por vías inflamatorias que conducen a la proliferación de células sinoviales en las articulaciones. La formación posterior del pannus puede provocar la destrucción del cartílago subyacente y erosiones óseas. La sobreproducción de citocinas proinflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina-8, impulsa el proceso destructivo.9  

Factores de riesgo

  La edad avanzada, los antecedentes familiares de la enfermedad y el sexo femenino se asocian con un mayor riesgo de AR, aunque la diferencia por sexo es menos prominente en los pacientes mayores.1 Tanto el tabaquismo actual como el anterior aumenta el riesgo de AR (riesgo relativo [RR] = 1.4, hasta 2.2 para fumadores de más de 40 paquetes al año) .11 El embarazo a menudo provoca la remisión de la AR, probablemente debido a la tolerancia inmunológica.12 La paridad puede tener un impacto duradero; Es menos probable que se diagnostique AR en mujeres con hijos que en mujeres nulíparas (RR = 0.61) .13,14 La lactancia materna disminuye el riesgo de AR (RR = 0.5 en mujeres que amamantan durante al menos 24 meses), mientras que la menarquia temprana (RR = 1.3 para aquellas con menarca a los 10 años de edad o menos) y períodos menstruales muy irregulares (RR = 1.5) aumentan el riesgo.14 El uso de píldoras anticonceptivas orales o vitamina E no afecta el riesgo de AR.15  

Diagnóstico

   

Presentación típica

  Los pacientes con AR suelen presentar dolor y rigidez en múltiples articulaciones. Las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y las articulaciones metacarpofalángicas son las más afectadas. La rigidez matutina que dura más de una hora sugiere una etiología inflamatoria. La hinchazón brusca debida a la sinovitis puede ser visible (Figura 1), o un engrosamiento sinovial sutil puede ser palpable en el examen de la articulación. Los pacientes también pueden presentar artralgias más indolentes antes del inicio de la inflamación articular clínicamente evidente. Los síntomas sistémicos de fatiga, pérdida de peso y fiebre baja pueden ocurrir con la enfermedad activa.  

Criterios de diagnóstico

  En 2010, el American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism colaboraron para crear nuevos criterios de clasificación para la AR (Tabla 1) .16 Los nuevos criterios son un esfuerzo para diagnosticar la AR antes en pacientes que pueden no cumplir con la clasificación del American College of Rheumatology de 1987 criterios. Los criterios de 2010 no incluyen la presencia de nódulos reumatoides o cambios erosivos radiográficos, los cuales son menos probables en la AR temprana. La artritis simétrica tampoco se requiere en los criterios de 2010, lo que permite una presentación asimétrica temprana. Además, los investigadores holandeses han desarrollado y validado una regla de predicción clínica para la AR (Tabla 2) .17,18 El propósito de esta regla es ayudar a identificar a los pacientes con artritis indiferenciada que tienen más probabilidades de progresar a AR, y guiar el seguimiento arriba y referencia.  

Pruebas de Diagnóstico

  Las enfermedades autoinmunes como la AR se caracterizan a menudo por la presencia de autoanticuerpos. El factor reumatoide no es específico de la AR y puede estar presente en pacientes con otras enfermedades, como hepatitis C, y en personas mayores sanas. El anticuerpo anti-proteína citrulinada es más específico para la AR y puede desempeñar un papel en la patogenia de la enfermedad.6 Aproximadamente del 50 al 80 por ciento de las personas con AR tienen factor reumatoide, anticuerpo anti-proteína citrulinada o ambos.10 Los pacientes con AR pueden tener un resultado positivo de la prueba de anticuerpos antinucleares, y la prueba es de importancia pronóstica en las formas juveniles de esta enfermedad.19 Los niveles de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular a menudo aumentan con la AR activa, y estos reactantes de fase aguda son parte de la nueva Criterios de clasificación de la AR16. Los niveles de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular también pueden usarse para seguir la actividad de la enfermedad y la respuesta a la medicación. El hemograma completo basal con diferencial y la evaluación de la función renal y hepática son útiles porque los resultados pueden influir en las opciones de tratamiento (p. Ej., A un paciente con insuficiencia renal o trombocitopenia significativa probablemente no se le recetará un antiinflamatorio no esteroideo [AINE]). La anemia leve de la enfermedad crónica ocurre en 33 a 60 por ciento de todos los pacientes con AR, aunque también se debe considerar la pérdida de sangre gastrointestinal en pacientes que toman corticosteroides o AINE. El metotrexato está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática, como hepatitis C, y en pacientes con insuficiencia renal significativa.20 La terapia biológica, como un inhibidor del TNF, requiere una prueba de tuberculina negativa o un tratamiento para la tuberculosis latente. La reactivación de la hepatitis B también puede ocurrir con el uso de inhibidores de TNF.21 Se debe realizar una radiografía de manos y pies para evaluar los cambios erosivos periarticulares característicos, que pueden ser indicativos de un subtipo de AR más agresivo.22  

Diagnóstico Diferencial

  Los hallazgos cutáneos sugieren lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica o artritis psoriásica. Se debe considerar la polimialgia reumática en un paciente mayor con síntomas principalmente en el hombro y la cadera, y se deben hacer preguntas al paciente relacionadas con la arteritis temporal asociada. La radiografía de tórax es útil para evaluar la sarcoidosis como una etiología de la artritis.Los pacientes con síntomas inflamatorios de la espalda, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad ocular inflamatoria pueden tener espondiloartropatía. Las personas con menos de seis semanas de síntomas pueden tener un proceso viral, como el parvovirus. Los episodios recurrentes autolimitados de inflamación articular aguda sugieren artropatía por cristales, y se debe realizar una artrocentesis para evaluar la presencia de cristales de urato monosódico monohidrato o pirofosfato cálcico dihidratado. La presencia de numerosos puntos gatillo miofasciales y síntomas somáticos pueden sugerir fibromialgia, que puede coexistir con AR. Para ayudar a guiar el diagnóstico y determinar la estrategia de tratamiento, los pacientes con artritis inflamatoria deben ser remitidos de inmediato a un subespecialista en reumatología16,17.  

La artritis reumatoide, o AR, es el tipo más común de artritis. La AR es una enfermedad autoinmune, causada cuando el sistema inmunológico, el sistema de defensa del cuerpo humano, ataca sus propias células y tejidos, particularmente las articulaciones. La artritis reumatoide se identifica con frecuencia por los síntomas de dolor e inflamación, que a menudo afectan las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y los pies. Según muchos profesionales de la salud, el diagnóstico y el tratamiento tempranos de la AR son esenciales para prevenir un mayor daño articular y disminuir los síntomas dolorosos. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Tratamiento

  Después de que se haya diagnosticado la AR y se haya realizado una evaluación inicial, el tratamiento debe comenzar. Directrices recientes han abordado el manejo de la AR, 21,22, pero la preferencia del paciente también juega un papel importante. Existen consideraciones especiales para las mujeres en edad fértil porque muchos medicamentos tienen efectos perjudiciales sobre el embarazo. Los objetivos del tratamiento incluyen minimizar el dolor y la hinchazón de las articulaciones, prevenir la deformidad (como la desviación cubital) y el daño radiográfico (como las erosiones), mantener la calidad de vida (personal y laboral) y controlar las manifestaciones extraarticulares. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) son el pilar de la terapia de la AR.  

DMARDs

  Los FARME pueden ser biológicos o no biológicos (tabla 3) .23 Los agentes biológicos incluyen anticuerpos monoclonales y receptores recombinantes para bloquear las citocinas que promueven la cascada inflamatoria responsable de los síntomas de la AR. El metotrexato se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes con AR activa, a menos que esté contraindicado o no sea tolerado.21 La leflunomida (Arava) puede usarse como una alternativa al metotrexato, aunque los efectos adversos gastrointestinales son más comunes. Sulfasalazina (Azulfidina) o hidroxicloroquina (Plaquenil) proinflamatoria como monoterapia en pacientes con baja actividad de la enfermedad o sin características de mal pronóstico (p. Ej., AR seronegativa, no erosiva) .21,22 La terapia combinada con dos o más FARME es más efectiva que la monoterapia; sin embargo, los efectos adversos también pueden ser mayores.24 Si la AR no se controla bien con un FAME no biológico, se debe iniciar un FAME biológico21,22. Los inhibidores del TNF son la terapia biológica de primera línea y son los más estudiados de estos agentes. Si los inhibidores de TNF son ineficaces, se pueden considerar terapias biológicas adicionales. No se recomienda el uso simultáneo de más de una terapia biológica (p. Ej., Adalimumab [Humira] con abatacept [Orencia]) debido a una tasa inaceptable de efectos adversos.21  

AINE y corticosteroides

  La terapia con medicamentos para la AR puede incluir AINE y corticosteroides orales, intramusculares o intraarticulares para controlar el dolor y la inflamación. Idealmente, los AINE y los corticosteroides se usan solo para el manejo a corto plazo. Los DMARD son la terapia preferida. 21,22  

Terapias complementarias

  Las intervenciones dietéticas, incluidas las dietas vegetarianas y mediterráneas, se han estudiado en el tratamiento de la AR sin evidencia convincente de beneficio.25,26 A pesar de algunos resultados favorables, hay una falta de evidencia de la efectividad de la acupuntura en ensayos de pacientes controlados con placebo. con AR.27,28 Además, la termoterapia y la ecografía terapéutica para la AR no se han estudiado adecuadamente.29,30 Una revisión Cochrane de tratamientos a base de hierbas para la AR concluyó que el ácido gamma-linolénico (de aceite de semilla de onagra o grosella negra) y Tripterygium wilfordii (la vid del dios del trueno) tienen beneficios potenciales.31 Es importante informar a los pacientes que se han reportado efectos adversos graves con el uso de la terapia a base de hierbas.31  

Ejercicio y Terapia Física

  Los resultados de los ensayos controlados aleatorios apoyan el ejercicio físico para mejorar la calidad de vida y la fuerza muscular en pacientes con AR.32,33 No se ha demostrado que los programas de entrenamiento con ejercicios tengan efectos perjudiciales sobre la actividad de la enfermedad de la AR, las puntuaciones de dolor o el daño radiográfico de las articulaciones.34 Tai Se ha demostrado que el chi mejora el rango de movimiento del tobillo en personas con AR, aunque los ensayos aleatorios son limitados. 35 Se están realizando ensayos controlados aleatorios de yoga Iyengar en adultos jóvenes con AR. 36  

Duración del tratamiento

  La remisión se puede obtener en el 10 al 50 por ciento de los pacientes con AR, dependiendo de cómo se defina la remisión y la intensidad de la terapia.10 La remisión es más probable en hombres, no fumadores, personas menores de 40 años y en aquellos con enfermedad de inicio tardío ( pacientes mayores de 65 años), con una duración más corta de la enfermedad, con una actividad de la enfermedad más leve, sin reactantes de fase aguda elevados y sin factor reumatoide positivo o hallazgos de anticuerpos anti-proteína citrulinados.37 Una vez controlada la enfermedad, las dosis de medicación pueden disminuirse con precaución a la cantidad mínima necesaria. Los pacientes requerirán un control frecuente para garantizar la estabilidad de los síntomas, y se recomienda un rápido aumento de la medicación con los brotes de la enfermedad22.  

Reemplazo de la articulación

  El reemplazo de articulaciones está indicado cuando hay un daño articular grave y un control insatisfactorio de los síntomas con tratamiento médico. Los resultados a largo plazo son soporte, con solo 4 a 13 por ciento de los reemplazos de articulaciones grandes que requieren revisión dentro de los años 10. 38 Las caderas y las rodillas son las articulaciones más comúnmente reemplazadas.  

Monitoreo a largo plazo

  Aunque la AR se considera una enfermedad de las articulaciones, también es una enfermedad sistémica capaz de afectar múltiples sistemas de órganos. Las manifestaciones extraarticulares de la AR se incluyen en la Tabla 4.1,2,10 Los pacientes con AR tienen un riesgo dos veces mayor de linfoma, que se cree que es causado por el proceso inflamatorio subyacente y no una consecuencia del tratamiento médico39. La AR también tiene un mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias, y los médicos deben trabajar con los pacientes para modificar los factores de riesgo, como el tabaquismo, la presión arterial alta y el colesterol alto.40,41 La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de clase III o IV es un contraindicación para el uso de inhibidores de TNF, que pueden empeorar los resultados de la ICC.21 En pacientes con AR y neoplasias malignas, se necesita precaución con el uso continuo de FAME, especialmente inhibidores de TNF. Los FARME biológicos, el metotrexato y la leflunomida no deben iniciarse en pacientes con herpes zóster activo, infección micótica significativa o infección bacteriana que requiera antibióticos.21 Las complicaciones de la AR y sus tratamientos se enumeran en la Tabla 5.1,2,10  

Pronóstico

  Los pacientes con AR viven de tres a 12 años menos que la población general. 40 El aumento de la mortalidad en estos pacientes se debe principalmente a la enfermedad cardiovascular acelerada, especialmente en aquellos con alta actividad de la enfermedad e inflamación crónica. Las terapias biológicas relativamente nuevas pueden revertir la progresión de la aterosclerosis y prolongar la vida en las personas con RA.41 Fuentes de datos: Se realizó una búsqueda en PubMed en Consultas clínicas utilizando los términos clave artritis reumatoide, manifestaciones extraarticulares y agentes antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La búsqueda incluyó metanálisis, ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos y revisiones. También se realizaron búsquedas en la Agencia para la Investigación de la Atención Médica y los informes de evidencia de Calidad, Evidencia Clínica, la base de datos Cochrane, Evidencia Esencial y UpToDate. Fecha de búsqueda: septiembre 20, 2010. Revelación del autor: No hay afiliaciones financieras relevantes para revelar. En conclusión, la artritis reumatoide es una enfermedad crónica autoinmune que provoca síntomas dolorosos, como dolor y malestar, inflamación e hinchazón de las articulaciones, entre otros. El daño articular caracterizado como AR es simétrico, lo que significa que generalmente afecta a ambos lados del cuerpo. El diagnóstico temprano es esencial para el tratamiento de la AR. El alcance de nuestra información se limita a problemas quiroprácticos y de salud espinal. Para discutir el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 . Curada por el Dr. Alex Jimenez  

Discusión del tema adicional: Aliviar el dolor de rodilla sin cirugía

  El dolor de rodilla es un síntoma bien conocido que puede ocurrir debido a una variedad de lesiones y / o afecciones de la rodilla, que incluyen lesiones deportivas. La rodilla es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano, ya que está formada por la intersección de cuatro huesos, cuatro ligamentos, varios tendones, dos meniscos y cartílago. Según la Academia Americana de Médicos de Familia, las causas más comunes de dolor de rodilla incluyen la subluxación patelar, la tendinitis patelar o la rodilla de saltador y la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aunque el dolor de rodilla es más probable que ocurra en personas mayores de 60 años, el dolor de rodilla también puede ocurrir en niños y adolescentes. El dolor de rodilla puede tratarse en casa siguiendo los métodos RICE, sin embargo, las lesiones graves de rodilla pueden requerir atención médica inmediata, incluida la atención quiropráctica.  

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