¿Qué es la enfermedad degenerativa del disco (DDD) ?: Una descripción general

by Dr. Alex Jiménez | Dolor de espalda, Quiropráctica, Dolor de espalda crónico, Dolor Crónico, Salud, Hernia de disco, Dolor de espalda baja, Dolor de cuello, Ciática, Dolor del nervio ciática, Escoliosis, Higiene espinal, Cuidado de la Columna Vertebral, Tratamientos, Bienestar

La enfermedad degenerativa del disco es un término general para una afección en la que el disco intervertebral dañado causa dolor crónico, que podría ser dolor lumbar en la columna lumbar o dolor de cuello en la columna cervical. No es una `` enfermedad '' en sí misma, sino una ruptura de un disco intervertebral de la columna. El disco intervertebral es una estructura en la que se ha prestado mucha atención recientemente, debido a sus implicaciones clínicas. Los cambios patológicos que pueden ocurrir en la degeneración del disco incluyen fibrosis, estrechamiento y desecación del disco. También pueden ocurrir varios defectos anatómicos en el disco intervertebral, como esclerosis de las placas terminales, fisuras y degeneración mucinosa del anillo y la formación de osteofitos.

El dolor lumbar y el dolor de cuello son problemas epidemiológicos importantes, que se cree que están relacionados con cambios degenerativos en el disco. El dolor de espalda es la segunda causa principal de la visita al médico en los EE. UU. Se estima que aproximadamente el 80% de los adultos de EE. UU. Sufren de dolor lumbar al menos una vez durante su vida. (Modic, Michael T. y Jeffrey S. Ross) Por lo tanto, se necesita una comprensión profunda de la enfermedad degenerativa del disco para controlar esta afección común.

Anatomía de estructuras relacionadas

Anatomía de la columna vertebral

La columna vertebral es la estructura principal, que mantiene la postura y da lugar a diversos problemas con los procesos de la enfermedad. La columna está compuesta por siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares y vértebras sacras y coccígeas fusionadas. La estabilidad de la columna se mantiene mediante tres columnas.

La columna anterior está formada por el ligamento longitudinal anterior y la parte anterior del cuerpo vertebral. La columna media está formada por la parte posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior consta de un arco corporal posterior que tiene procesos transversales, láminas, facetas y procesos espinosos. ('Enfermedad degenerativa del disco: antecedentes, anatomía, fisiopatología')

Anatomía del disco intervertebral

El disco intervertebral se encuentra entre dos cuerpos vertebrales adyacentes en la columna vertebral. Alrededor de una cuarta parte de la longitud total de la columna vertebral está formada por discos intervertebrales. Este disco forma una articulación fibrocartilaginosa, también llamada articulación de sínfisis. Permite un ligero movimiento en las vértebras y mantiene las vértebras juntas. El disco intervertebral se caracteriza por sus cualidades de resistencia a la tensión y resistencia a la compresión. Un disco intervertebral se compone principalmente de tres partes; núcleo pulposo gelatinoso interno, anillo fibroso externo y placas terminales del cartílago que se encuentran superior e inferiormente en la unión de los cuerpos vertebrales.

El núcleo pulposo es la parte interna que es gelatinosa. Se compone de proteoglicanos y gel de agua unidos por colágeno tipo II y fibras de elastina dispuestas de forma suelta e irregular. Aggrecan es el principal proteoglicano que se encuentra en el núcleo pulposo. Comprende aproximadamente el 70% del núcleo pulposo y casi el 25% del anillo fibroso. Puede retener agua y proporciona las propiedades osmóticas, que son necesarias para resistir la compresión y actuar como un amortiguador. Esta gran cantidad de agrecano en un disco normal permite que el tejido soporte las compresiones sin colapsar y las cargas se distribuyen equitativamente al anillo fibroso y al cuerpo vertebral durante los movimientos de la columna vertebral. (Wheater, Paul R, y cols.)

La parte externa se llama anillo fibroso, que tiene abundantes fibras de colágeno tipo I dispuestas como una capa circular. Las fibras de colágeno corren de manera oblicua entre las láminas del anillo en direcciones alternas, lo que le da la capacidad de resistir la resistencia a la tracción. Los ligamentos circunferenciales refuerzan el anillo fibroso periféricamente. En el aspecto anterior, un ligamento grueso refuerza aún más el anillo fibroso y un ligamento más delgado refuerza el lado posterior. (Choi, Yong-Soo)

Por lo general, hay un disco entre cada par de vértebras, excepto entre el atlas y el eje, que son la primera y la segunda vértebras cervicales del cuerpo. Estos discos pueden moverse unos 6? en todos los ejes de movimiento y rotación alrededor de cada eje. Pero esta libertad de movimiento varía entre diferentes partes de la columna vertebral. Las vértebras cervicales tienen el mayor rango de movimiento porque los discos intervertebrales son más grandes y hay una amplia superficie cóncava inferior y convexa superior del cuerpo vertebral. También tienen articulaciones facetarias alineadas transversalmente. Las vértebras torácicas tienen el rango mínimo de movimiento en flexión, extensión y rotación, pero tienen flexión lateral libre ya que están unidas a la caja torácica. Las vértebras lumbares tienen buena flexión y extensión, nuevamente, porque sus discos intervertebrales son grandes y las apófisis espinosas están ubicadas posteriormente. Sin embargo, la rotación lumbar lateral está limitada porque las articulaciones facetarias están ubicadas sagitalmente. ('Enfermedad degenerativa del disco: antecedentes, anatomía, fisiopatología')

Suministro de sangre

El disco intervertebral es una de las estructuras avasculares más grandes del cuerpo con capilares que terminan en las placas terminales. Los tejidos obtienen nutrientes de los vasos del hueso subcondral que se encuentran adyacentes al cartílago hialino en la placa terminal. Estos nutrientes, como el oxígeno y la glucosa, se transportan al disco intervertebral a través de una simple difusión. ( Disco intervertebral Columna vertebral Orthobullets.Com )

Inervación

La inervación sensorial de los discos intervertebrales es compleja y varía según la ubicación en la columna vertebral. Se cree que la transmisión sensorial está mediada por la sustancia P, calcitonina, VIP y CPON. El nervio sinu vertebral, que surge del ganglio de la raíz dorsal, inerva las fibras superficiales del anillo. Las fibras nerviosas no se extienden más allá de las fibras superficiales.

Los discos intervertebrales lumbares se suministran adicionalmente en la cara posterolateral con ramas de ramas primarias ventrales y de las ramas comunicantes grises cerca de su unión con las ramas primarias ventrales. Los aspectos laterales de los discos son suministrados por ramas de rami comunicantes. Algunos de los rami comunicantes pueden cruzar los discos intervertebrales y quedar incrustados en el tejido conectivo, que se encuentra profundamente en el origen del psoas. (Palmgren, Tove, et al.)

Los discos intervertebrales cervicales son suministrados adicionalmente en la cara lateral por ramas del nervio vertebral. También se descubrió que los nervios vertebrales del seno cervical tienen un curso ascendente en el canal vertebral que suministra el disco en su punto de entrada y el de arriba. (BOGDUK, NIKOLAI, et al.)

Fisiopatología de la enfermedad degenerativa del disco

Aproximadamente el 25% de las personas antes de los 40 años muestran cambios degenerativos del disco en algún nivel. Más de 40 años de edad, la evidencia de MRI muestra cambios en más del 60% de las personas. (Suthar, Pokhraj) Por lo tanto, es importante estudiar el proceso degenerativo de los discos intervertebrales, ya que se ha degenerado más rápido que cualquier otro tejido conectivo en el cuerpo, lo que provoca dolor de espalda y cuello. Los cambios en tres discos intervertebrales están asociados con cambios en el cuerpo vertebral y las articulaciones, lo que sugiere un proceso progresivo y dinámico.

El proceso degenerativo de los discos intervertebrales se ha dividido en tres etapas, según Kirkaldy-Willis y Bernard, denominadas `` cascada degenerativa ''. Estas etapas pueden superponerse y pueden ocurrir en el transcurso de décadas. Sin embargo, identificar estas etapas clínicamente no es posible debido a la superposición de síntomas y signos.

Etapa 1 (Fase de degeneración)

Esta etapa se caracteriza por la degeneración. Hay cambios histológicos, que muestran desgarros y fisuras circunferenciales en el anillo fibroso. Estas roturas circunferenciales pueden convertirse en roturas radiales y debido a que el anillo pulposo está bien inervado, estas roturas pueden causar dolor de espalda o dolor de cuello, que se localiza y con movimientos dolorosos. Debido a traumas repetidos en los discos, las placas terminales pueden separarse, lo que conduce a la interrupción del suministro de sangre al disco y, por lo tanto, lo priva de su suministro de nutrientes y elimina los desechos. El anillo puede contener microfracturas en las fibrillas de colágeno, que se pueden ver con microscopía electrónica y una resonancia magnética puede revelar desecación, abultamiento del disco y una zona de alta intensidad en el anillo. Las articulaciones facetarias pueden mostrar una reacción sinovial y pueden causar dolor severo con sinovitis asociada e incapacidad para mover la articulación en las articulaciones cigapofisarias. Estos cambios pueden no ocurrir necesariamente en todas las personas. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

El núcleo pulposo también participa en este proceso ya que su capacidad de absorción de agua se reduce debido a la acumulación de proteoglicanos bioquímicamente modificados. Estos cambios son provocados principalmente por dos enzimas llamadas metaloproteinasa de matriz 3 (MMP-3) e inhibidor tisular de metaloproteinasa-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma y Maynak Gupta) Su desequilibrio conduce a la destrucción de los proteoglicanos. La capacidad reducida para absorber agua conduce a una reducción de la presión hidrostática en el núcleo pulposo y hace que las láminas anulares se doblen. Esto puede aumentar la movilidad de ese segmento resultando en un esfuerzo cortante a la pared anular. Todos estos cambios pueden conducir a un proceso llamado delaminación anular y fisuras en el anillo fibroso. Estos son dos procesos patológicos separados y ambos pueden provocar dolor, sensibilidad local, hipomovilidad, músculos contraídos, movimientos articulares dolorosos. Sin embargo, el examen neurológico en esta etapa suele ser normal.

Etapa 2 (Fase de inestabilidad)

La etapa de disfunción es seguida por una etapa de inestabilidad, que puede resultar del deterioro progresivo de la integridad mecánica del complejo articular. Puede haber varios cambios encontrados en esta etapa, incluida la interrupción del disco y la reabsorción, que pueden conducir a una pérdida de altura del espacio discal. Múltiples desgarros anulares también pueden ocurrir en esta etapa con cambios concurrentes en las articulaciones zagopophyseal. Pueden incluir la degeneración del cartílago y la laxitud capsular facetaria que conduce a la subluxación. Estos cambios biomecánicos resultan en la inestabilidad del segmento afectado.

Los síntomas que se observan en esta fase son similares a los que se observan en la fase de disfunción, como el `` paso '' de la espalda, el dolor al estar de pie por períodos prolongados y un `` agarre '' en la espalda con los movimientos. Se acompañan de signos como movimientos anormales en las articulaciones durante la palpación y la observación de que la columna se balancea o se desplaza hacia un lado después de estar de pie durante algún tiempo después de la flexión. (Gupta, Vijay Kumar y col.)

Etapa 3 (Fase de reestabilización)

En esta tercera y última etapa, la degeneración progresiva conduce al estrechamiento del espacio discal con fibrosis y formación de osteofitos y puente transdiscal. El dolor que surge de estos cambios es severo en comparación con las dos etapas anteriores, pero puede variar de un individuo a otro. Este estrechamiento del espacio discal puede tener varias implicaciones en la columna vertebral. Esto puede hacer que el canal intervertebral se estreche en la dirección superior-inferior con la aproximación de los pedículos adyacentes. Los ligamentos longitudinales, que sostienen la columna vertebral, también pueden volverse deficientes en algunas áreas, lo que conduce a la laxitud y la inestabilidad de la columna. Los movimientos de la columna pueden hacer que el ligamento amarillo se hinche y puede provocar una subluxación superior del proceso aricular. En última instancia, esto conduce a una reducción del diámetro en la dirección anteroposterior del espacio intervertebral y la estenosis de los canales de la raíz nerviosa superior.

La formación de osteofitos y la hipertrofia de las facetas pueden ocurrir debido a la alteración de la carga axial en la columna vertebral y los cuerpos vertebrales. Estos pueden formarse en procesos articulares superiores e inferiores y los osteofitos pueden sobresalir hacia el canal intervertebral mientras que las facetas hipertrofiadas pueden sobresalir hacia el canal central. Se cree que los osteofitos se producen a partir de la proliferación de cartílago articular en el periostio, después de lo cual se someten a calcificación y osificación endocondral. Los osteofitos también se forman debido a los cambios en la tensión de oxígeno y a los cambios en la presión del fluido además de los defectos de distribución de la carga. Los osteofitos y la fibrosis periarticular pueden provocar rigidez en las articulaciones. Los procesos articulares también pueden orientarse en dirección oblicua causando retrospondilolistesis que conducen al estrechamiento del canal intervertebral, el canal de la raíz nerviosa y el canal espinal. (KIRKALDY-WILLIS, WH y otros)

Todos estos cambios conducen al dolor lumbar, que disminuye con la gravedad. Se pueden presentar otros síntomas como movimiento reducido, sensibilidad muscular, rigidez y escoliosis. Las células madre sinoviales y los macrófagos están involucrados en este proceso al liberar factores de crecimiento y moléculas de matriz extracelular, que actúan como mediadores. Se ha encontrado que la liberación de citocinas está asociada con cada etapa y puede tener implicaciones terapéuticas en el desarrollo futuro del tratamiento.

Etiología de los factores de riesgo de la enfermedad degenerativa del disco

Envejecimiento y Degeneración

Es difícil diferenciar el envejecimiento de los cambios degenerativos. Pearce et al han sugerido que el envejecimiento y la degeneración representan etapas sucesivas dentro de un solo proceso que ocurre en todos los individuos pero a ritmos diferentes. Sin embargo, la degeneración del disco ocurre con mayor frecuencia a un ritmo más rápido que el envejecimiento. Por lo tanto, se encuentra incluso en pacientes en edad laboral.

Parece haber una relación entre el envejecimiento y la degeneración, pero aún no se ha establecido una causa distinta. Se han realizado muchos estudios con respecto a la nutrición, la muerte celular y la acumulación de productos de matriz degradados y la falla del núcleo. El contenido de agua del disco intervertebral disminuye con el aumento de la edad. El núcleo pulposo puede obtener fisuras que pueden extenderse hacia el anillo fibroso. El inicio de este proceso se denomina condrosis intervertebral, que puede marcar el comienzo de la destrucción degenerativa del disco intervertebral, las placas terminales y los cuerpos vertebrales. Este proceso provoca cambios complejos en la composición molecular del disco y tiene secuelas biomecánicas y clínicas que a menudo pueden provocar un deterioro sustancial en el individuo afectado.

La concentración de células en el anillo disminuye con la edad. Esto se debe principalmente a que las células del disco están sujetas a senescencia y pierden la capacidad de proliferar. Otras causas relacionadas de la degeneración específica de la edad de los discos intervertebrales incluyen la pérdida de células, la reducción de la nutrición, la modificación postraduccional de las proteínas de la matriz, la acumulación de productos de moléculas de la matriz degradadas y la falla por fatiga de la matriz. La disminución de la nutrición del disco central, que permite la acumulación de productos de desecho celular y moléculas de matriz degradadas, parece ser el cambio más importante de todos estos cambios. Esto perjudica la nutrición y provoca una caída en el nivel de pH, lo que puede comprometer aún más la función celular y provocar la muerte celular. El aumento del catabolismo y la disminución del anabolismo de las células senescentes pueden promover la degeneración. (Buckwalter, Joseph A.) Según un estudio, había más células senescentes en el núcleo pulposo en comparación con el anillo fibroso y los discos herniados tenían una mayor probabilidad de senescencia celular '' (Roberts, S. et al.)

Cuando el proceso de envejecimiento continúa durante algún tiempo, las concentraciones de condroitín 4 sulfato y condroitín 5 sulfato, que es fuertemente hidrófilo, disminuyen mientras que aumenta la proporción de queratina sulfato a condroitín sulfato. El sulfato de queratán es ligeramente hidrofílico y también tiene una tendencia menor a formar agregados estables con ácido hialurónico. A medida que el agrecano se fragmenta, y su peso molecular y números disminuyen, la viscosidad y la hidrofilia del núcleo pulposo disminuyen. Los cambios degenerativos en los discos intervertebrales se aceleran por la presión hidrostática reducida del núcleo pulposo y la disminución del suministro de nutrientes por difusión. Cuando el contenido de agua de la matriz extracelular disminuye, la altura del disco intervertebral también disminuirá. La resistencia del disco a una carga axial también se reducirá. Debido a que la carga axial se transfiere directamente al anillo fibroso, las hendiduras del anillo pueden romperse fácilmente.

Todos estos mecanismos conducen a cambios estructurales observados en la enfermedad degenerativa del disco. Debido al contenido reducido de agua en el anillo fibroso y la pérdida de cumplimiento asociada, la carga axial puede redistribuirse a la cara posterior de las facetas en lugar de la parte anterior y media normal de las facetas. Esto puede causar artritis facetaria, hipertrofia de los cuerpos vertebrales adyacentes y espolones óseos o crecimientos óseos, conocidos como osteofitos, como resultado de los discos degenerativos. (Choi, Yong-Soo)

Genética y Degeneración

Se ha descubierto que el componente genético es un factor dominante en la enfermedad degenerativa del disco. Los estudios en gemelos y los estudios con ratones han demostrado que los genes desempeñan un papel en la degeneración del disco. (Boyd, Lawrence M., et al.) Los genes que codifican el colágeno I, IX y XI, la interleucina 1, el agrecano, el receptor de vitamina D, la metaloproteinasa de matriz 3 (MMP 3) y otras proteínas se encuentran entre los genes que se encuentran sugirió estar involucrado en la enfermedad degenerativa del disco. Se ha descubierto que los polimorfismos en los alelos 5 A y 6 A que se producen en la región promotora de genes que regulan la producción de MMP 3 son un factor importante para el aumento de la degeneración del disco lumbar en la población anciana. Las interacciones entre estos diversos genes contribuyen significativamente a la enfermedad de degeneración del disco intervertebral en su conjunto.

Nutrición y Degeneración

También se cree que la degeneración del disco ocurre debido a la falla del suministro nutricional a las células del disco intervertebral. Además del proceso normal de envejecimiento, la deficiencia nutricional de las células del disco se ve afectada negativamente por la calcificación de la placa terminal, el tabaquismo y el estado nutricional general. La deficiencia nutricional puede conducir a la formación de ácido láctico junto con la baja presión de oxígeno asociada. El pH bajo resultante puede afectar la capacidad de las células del disco para formar y mantener la matriz extracelular de los discos y provoca la degeneración del disco intervertebral. Los discos degenerados carecen de la capacidad de responder normalmente a la fuerza externa y pueden provocar interrupciones incluso por la menor tensión en la espalda. (Taher, Fadi, et al.)

Los factores de crecimiento estimulan los condrocitos y los fibroblastos para producir más cantidad de matriz extracelular. También inhibe la síntesis de metaloproteinasas de matriz. Un ejemplo de estos factores de crecimiento incluye el factor de crecimiento transformante, el factor de crecimiento similar a la insulina y el factor de crecimiento básico de fibroblastos. La matriz degradada se repara mediante un mayor nivel de factor de crecimiento transformante y factor de crecimiento de fibroblastos básico.

Medio ambiente y degeneración

Aunque todos los discos tienen la misma edad, los discos que se encuentran en los segmentos lumbares inferiores son más vulnerables a los cambios degenerativos que los discos que se encuentran en el segmento superior. Esto sugiere que no solo el envejecimiento, sino también la carga mecánica, es un factor causal. La asociación entre la enfermedad degenerativa del disco y los factores ambientales ha sido definida de manera integral por Williams y Sambrook en 2011. (Williams, FMK y PN Sambrook) La fuerte carga física asociada con su ocupación es un factor de riesgo que tiene alguna contribución al disco enfermedad degenerativa. También existe la posibilidad de que las sustancias químicas causen la degeneración del disco, como fumar, según algunos estudios. (Batti, Michele C.) La nicotina ha sido implicada en estudios de gemelos para causar un flujo sanguíneo deficiente al disco intervertebral, lo que lleva a la degeneración del disco. (BATTI®, MICHELE C., et al.) Además, se ha encontrado una asociación entre las lesiones ateroscleróticas en la aorta y el dolor lumbar citando un vínculo entre la aterosclerosis y la enfermedad degenerativa del disco. (Kauppila, LI) La gravedad de la degeneración del disco estuvo implicada en el sobrepeso, la obesidad, el síndrome metabólico y el aumento del índice de masa corporal en algunos estudios. ( Un estudio poblacional de la degeneración del disco juvenil y su asociación con sobrepeso y obesidad, dolor lumbar y disminución del estado funcional. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 70 )

Dolor en la degeneración del disco (dolor discogénico)

El dolor discogénico, que es un tipo de dolor nociceptivo, surge de los nociceptores en el anillo fibroso cuando el sistema nervioso se ve afectado por la enfermedad degenerativa del disco. El anillo fibroso contiene fibras nerviosas inmunoreactivas en la capa externa del disco con otras sustancias químicas como un polipéptido intestinal vasoactivo, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y sustancia P. (KONTTINEN, YRJ T., et al.) Cuando se producen cambios degenerativos en se producen los discos intervertebrales, la estructura normal y la carga mecánica se modifican dando lugar a movimientos anormales. Estos nociceptores de disco pueden sensibilizarse anormalmente a los estímulos mecánicos. El dolor también puede ser provocado por el entorno de pH bajo provocado por la presencia de ácido láctico, lo que aumenta la producción de mediadores del dolor.

El dolor de la enfermedad degenerativa del disco puede surgir de múltiples orígenes. Puede ocurrir debido al daño estructural, la presión y la irritación de los nervios de la columna vertebral. El disco en sí contiene solo unas pocas fibras nerviosas, pero cualquier lesión puede sensibilizar estos nervios, o aquellos en el ligamento longitudinal posterior, para causar dolor. Se pueden producir micro movimientos en las vértebras, lo que puede causar espasmos musculares reflejos dolorosos porque el disco está dañado y desgastado con la pérdida de tensión y altura. Los movimientos dolorosos surgen porque los nervios que irrigan el área están comprimidos o irritados por las articulaciones facetarias y los ligamentos en el agujero que provocan dolor en las piernas y la espalda. Este dolor puede agravarse por la liberación de proteínas inflamatorias que actúan sobre los nervios en el agujero o los nervios descendentes en el canal espinal.

Las muestras patológicas de los discos degenerativos, cuando se observan bajo el microscopio, revelan que hay tejido de granulación vascularizado e inervaciones extensas que se encuentran en las fisuras de la capa externa del anillo fibroso que se extiende hacia el núcleo pulposo. El área de tejido de granulación está infiltrada por abundantes mastocitos e invariablemente contribuyen a los procesos patológicos que finalmente conducen al dolor discogénico. Estos incluyen la neovascularización, la degeneración del disco intervertebral, la inflamación del tejido discal y la formación de fibrosis. Los mastocitos también liberan sustancias, como el factor de necrosis tumoral y las interleucinas, que podrían indicar la activación de algunas vías que juegan un papel en causar dolor de espalda. Otras sustancias que pueden desencadenar estas vías incluyen la fosfolipasa A2, que se produce a partir de la cascada de ácido araquidónico. Se encuentra en concentraciones aumentadas en el tercio externo del anillo del disco degenerativo y se cree que estimula los nociceptores ubicados allí para liberar sustancias inflamatorias para provocar dolor. Estas sustancias provocan lesiones axonales, edema intraneural y desmielinización. (Brisby, Helena)

Se cree que el dolor de espalda surge del propio disco intervertebral. De ahí por qué el dolor disminuirá gradualmente con el tiempo cuando el disco degenerado deje de causar dolor. Sin embargo, el dolor en realidad surge del disco en sí solo en el 11% de los pacientes según los estudios de endoscopia. La causa real del dolor de espalda parece deberse a la estimulación del borde medial del nervio y el dolor referido a lo largo del brazo o la pierna parece surgir debido a la estimulación del núcleo del nervio. El tratamiento para la degeneración del disco debe centrarse principalmente en el alivio del dolor para reducir el sufrimiento del paciente porque es el síntoma más incapacitante que interrumpe la vida de un paciente. Por lo tanto, es importante establecer el mecanismo del dolor porque se produce no solo debido a los cambios estructurales en los discos intervertebrales, sino también a otros factores como la liberación de sustancias químicas y la comprensión de estos mecanismos puede conducir a un alivio efectivo del dolor. (Choi, Yong-Soo)

Presentación clínica de la enfermedad degenerativa del disco

Los pacientes con enfermedad degenerativa del disco enfrentan una miríada de síntomas dependiendo del sitio de la enfermedad. Aquellos que tienen degeneración del disco lumbar tienen dolor lumbar, síntomas radiculares y debilidad. Aquellos que tienen degeneración del disco cervical tienen dolor de cuello y dolor de hombro.

El dolor lumbar puede agravarse con los movimientos y la posición. Por lo general, los síntomas empeoran con la flexión, mientras que la extensión a menudo los alivia. Las lesiones menores por torsión, incluso por golpear un palo de golf, pueden desencadenar los síntomas. Suele observarse que el dolor es menor al caminar o correr, al cambiar de posición con frecuencia y al acostarse. Sin embargo, el dolor suele ser subjetivo y, en muchos casos, varía considerablemente de persona a persona y la mayoría de las personas sufrirán de un nivel bajo de dolor crónico en la región lumbar de forma continua, mientras que ocasionalmente sufrirán dolor en la ingle, la cadera y las piernas. La intensidad del dolor aumentará de vez en cuando y durará unos días y luego disminuirá gradualmente. Este `` brote '' es un episodio agudo y debe tratarse con analgésicos potentes. Se experimenta un peor dolor en la posición sentada y se exacerba con los movimientos de flexión, elevación y torsión con frecuencia. La gravedad del dolor puede variar considerablemente, ya que algunos tienen un dolor persistente ocasional y otros tienen un dolor intenso e incapacitante de forma intermitente. (Jason M. Highsmith, MD)

El dolor y la sensibilidad localizados en la columna axial generalmente surgen de los nociceptores que se encuentran dentro de los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias, las articulaciones sacroilíacas, la duramadre de las raíces nerviosas y las estructuras miofasciales que se encuentran dentro de la columna axial. Como se mencionó en las secciones anteriores, los cambios anatómicos degenerativos pueden ocasionar un estrechamiento del canal espinal llamado estenosis espinal, crecimiento excesivo de los procesos espinales llamados osteofitos, hipertrofia de los procesos articulares inferiores y superiores, espondilolistesis, abultamiento del ligamento flavum y hernia discal. . Estos cambios dan como resultado una colección de síntomas que se conoce como claudicación neurogénica. Puede haber síntomas como dolor lumbar y dolor en las piernas junto con entumecimiento u hormigueo en las piernas, debilidad muscular y caída del pie. La pérdida del control del intestino o la vejiga puede sugerir un pinzamiento de la médula espinal y se necesita atención médica inmediata para prevenir discapacidades permanentes. Estos síntomas pueden variar en severidad y pueden presentarse en diferentes grados en diferentes individuos.

El dolor también puede irradiarse a otras partes del cuerpo debido al hecho de que la médula espinal emite varias ramas a dos sitios diferentes del cuerpo. Por lo tanto, cuando el disco degenerado presiona una raíz del nervio espinal, el dolor también se puede experimentar en la pierna a la que finalmente inerva el nervio. Este fenómeno, llamado radiculopatía, puede ocurrir a partir de muchas fuentes que surgen, debido al proceso de degeneración. El disco abultado, si sobresale centralmente, puede afectar las raicillas descendentes de la cola de caballo, si se abulta posterolateralmente, podría afectar las raíces nerviosas que salen en el siguiente canal intervertebral inferior y el nervio espinal dentro de su rama ventral puede verse afectado cuando el disco sobresale lateralmente Del mismo modo, los osteofitos que sobresalen a lo largo de los márgenes superior e inferior de la cara posterior de los cuerpos vertebrales pueden afectar los mismos tejidos nerviosos y causar los mismos síntomas. La hipertrofia del proceso articular superior también puede afectar a las raíces nerviosas dependiendo de su proyección. Los nervios pueden incluir raíces nerviosas antes de salir del siguiente canal intervertebral inferior y raíces nerviosas dentro del canal de la raíz nerviosa superior y el saco dural. Estos síntomas, debido al choque nervioso, han sido probados por estudios de cadáveres. Se cree que el compromiso neuronal ocurre cuando el diámetro del foraminal neuro está ocluido críticamente con una reducción del 70%. Además, puede producirse un compromiso neuronal cuando el disco posterior se comprime menos de 4 milímetros de altura, o cuando la altura del agujero se reduce a menos de 15 milímetros, lo que conduce a estenosis foraminal e impacto nervioso. (Taher, Fadi, et al.)

Enfoque diagnóstico

Los pacientes son evaluados inicialmente con una historia precisa y un examen físico completo e investigaciones apropiadas y pruebas provocativas. Sin embargo, la historia es a menudo vaga debido al dolor crónico que no se puede localizar adecuadamente y la dificultad para determinar la ubicación anatómica exacta durante las pruebas provocativas debido a la influencia de las estructuras anatómicas vecinas.

A través de la historia del paciente, se puede identificar la causa del dolor lumbar como resultado de los nociceptores en los discos intervertebrales. Los pacientes también pueden dar antecedentes de la naturaleza crónica de los síntomas y entumecimiento asociado de la región glútea, hormigueo y rigidez en la columna que generalmente empeora con la actividad. El dolor a la palpación puede producirse palpando sobre la columna. Debido a que la naturaleza de la enfermedad es crónica y dolorosa, la mayoría de los pacientes pueden sufrir trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Se cree que la depresión contribuye negativamente a la carga de la enfermedad. Sin embargo, no existe una relación clara entre la gravedad de la enfermedad y los trastornos del estado de ánimo o de ansiedad. También es bueno estar atento a estas condiciones de salud mental. Para excluir otras patologías graves, se deben hacer preguntas sobre fatiga, pérdida de peso, fiebre y escalofríos, que pueden indicar otras enfermedades. (Jason M. Highsmith, MD)

Debe excluirse otra etiología para el dolor lumbar al examinar al paciente en busca de enfermedad degenerativa del disco. Las patologías abdominales, que pueden provocar dolor de espalda, como aneurisma aórtico, cálculos renales y enfermedad pancreática, deben excluirse.

La enfermedad degenerativa del disco tiene varios diagnósticos diferenciales que deben considerarse cuando un paciente presenta dolor de espalda. Éstas incluyen; lumbalgia idiopática, degeneración de la articulación cigapofisaria, mielopatía, estenosis lumbar, espondilosis, osteoartritis y radiculopatía lumbar. ( Enfermedad degenerativa del disco Physiopedia )

Investigaciones

Las investigaciones se utilizan para confirmar el diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco. Estos se pueden dividir en estudios de laboratorio, estudios de imágenes, pruebas de conducción nerviosa y procedimientos de diagnóstico.

Estudios de imagen

La imagen en la enfermedad degenerativa del disco se utiliza principalmente para describir las relaciones anatómicas y las características morfológicas de los discos afectados, lo que tiene un gran valor terapéutico en la toma de decisiones futuras para las opciones de tratamiento. Cualquier método de diagnóstico por imágenes, como la radiografía simple, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, puede proporcionar información útil. Sin embargo, solo se puede encontrar una causa subyacente en el 15% de los pacientes, ya que no se observan cambios radiológicos claros en la enfermedad degenerativa del disco en ausencia de hernia de disco y déficit neurológico. Además, no existe una correlación entre los cambios anatómicos observados en las imágenes y la gravedad de los síntomas, aunque existen correlaciones entre el número de osteofitos y la gravedad del dolor de espalda. También se pueden observar cambios degenerativos en la radiografía en personas asintomáticas, lo que dificulta la adecuación de la relevancia clínica y cuándo iniciar el tratamiento. ( Enfermedad degenerativa del disco Physiopedia )

Radiografía simple

Esta radiografía cervical simple, económica y ampliamente disponible, puede brindar información importante sobre deformidades, alineación y cambios óseos degenerativos. Para determinar la presencia de inestabilidad espinal y equilibrio sagital, se deben realizar estudios de flexión dinámica o extensión.

Imagen de Resonancia Magnética (MRI)

La resonancia magnética es el método más comúnmente utilizado para diagnosticar cambios degenerativos en el disco intervertebral de manera precisa, confiable y completa. Se utiliza en la evaluación inicial de pacientes con dolor de cuello después de una radiografía simple. Puede proporcionar imágenes no invasivas en múltiples llanuras y ofrece imágenes de excelente calidad del disco. La resonancia magnética puede mostrar la hidratación y la morfología del disco según la densidad de protones, el entorno químico y el contenido de agua. El cuadro clínico y la historia del paciente deben tenerse en cuenta al interpretar los informes de resonancia magnética, ya que se ha demostrado que hasta un 25% de los radiólogos cambian su informe cuando los datos clínicos están disponibles. Fonar produjo el primer escáner de resonancia magnética abierto con la capacidad de escanear al paciente en diferentes posiciones, como estar de pie, sentado y agachado. Debido a estas características únicas, este escáner de resonancia magnética abierta se puede utilizar para escanear pacientes en posturas de soporte de peso y posturas de pie para detectar cambios patológicos subyacentes que generalmente se pasan por alto en la resonancia magnética convencional, como la enfermedad degenerativa del disco lumbar con hernia. Esta máquina también es buena para pacientes claustrofóbicos, ya que pueden ver una gran pantalla de televisión durante el proceso de escaneo. ('Enfermedad degenerativa del disco: antecedentes, anatomía, fisiopatología')

El núcleo pulposo y el anillo fibroso del disco generalmente se pueden identificar en la resonancia magnética, lo que lleva a la detección de hernia discal como contenida y no contenida. Como la resonancia magnética también puede mostrar desgarros anulares y el ligamento longitudinal posterior, se puede utilizar para clasificar la hernia. Esto puede ser un abultamiento anular simple para liberar fragmentos de hernias de disco. Esta información puede describir los discos patológicos, como el disco extruido, los discos sobresalientes y los discos migrados.

Existen varios sistemas de clasificación basados ​​en la intensidad de la señal de MRI, la altura del disco, la distinción entre núcleo y anillo y la estructura del disco. El método, por Pfirrmann et al, ha sido ampliamente aplicado y clínicamente aceptado. Según el sistema modificado, hay 8 grados para la enfermedad degenerativa del disco lumbar. El grado 1 representa el disco intervertebral normal y el grado 8 corresponde a la etapa final de la degeneración, que representa la progresión de la enfermedad del disco. Hay imágenes correspondientes para ayudar al diagnóstico. Como proporcionan una buena diferenciación tisular y una descripción detallada de la estructura del disco, las imágenes sagitales ponderadas en T2 se utilizan para fines de clasificación. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

Modic ha descrito los cambios que ocurren en los cuerpos vertebrales adyacentes a los discos degenerados como cambios de Tipo 1 y Tipo 2. En los cambios Modic 1, hay una disminución de la intensidad de las imágenes ponderadas en T1 y una mayor intensidad de las imágenes ponderadas en T2. Se cree que esto ocurre porque las placas terminales han sufrido esclerosis y la médula ósea adyacente muestra una respuesta inflamatoria a medida que aumenta el coeficiente de difusión. Este aumento del coeficiente de difusión y la resistencia final a la difusión se produce por las sustancias químicas liberadas a través de un mecanismo autoinmune. Los cambios de tipo 2 modicos incluyen la destrucción de la médula ósea de las placas terminales vertebrales adyacentes debido a una respuesta inflamatoria y la infiltración de grasa en la médula. Estos cambios pueden conducir a una mayor densidad de señal en imágenes ponderadas en T1. (Modic, MT y otros)

Tomografía computarizada (TC)

Cuando la resonancia magnética no está disponible, la tomografía computarizada se considera una prueba de diagnóstico que puede detectar la hernia discal porque tiene un mejor contraste entre los márgenes posterolaterales de las vértebras óseas adyacentes, la grasa perineal y el material del disco herniado. Aun así, al diagnosticar hernias laterales, la RM sigue siendo la modalidad de imagen elegida.

La tomografía computarizada tiene varias ventajas sobre la resonancia magnética, ya que tiene un entorno menos claustrofóbico, bajo costo y una mejor detección de los cambios bonny que son sutiles y que pueden perderse en otras modalidades. La TC puede detectar cambios degenerativos tempranos de las articulaciones facetarias y espondilosis con mayor precisión. La integridad ósea después de la fusión también se evalúa mejor mediante TC.

La hernia discal y el choque nervioso asociado pueden diagnosticarse utilizando los criterios desarrollados por Gundry y Heithoff. Es importante que la protuberancia del disco descanse directamente sobre las raíces nerviosas que atraviesan el disco y que sea focal y asimétrica con una posición dorsolateral. Debe haber compresión o desplazamiento demostrable de la raíz nerviosa. Por último, el nervio distal al choque (sitio de hernia) a menudo se agranda y se abulta con el edema resultante, la prominencia de las venas epidurales adyacentes y los exudados inflamatorios que provocan un desenfoque del margen.

D lumbariscografía

Este procedimiento es controvertido y no se ha demostrado si conocer el sitio del dolor tiene algún valor con respecto a la cirugía o no. Pueden ocurrir falsos positivos debido a la hiperalgesia central en pacientes con dolor crónico (hallazgo neurofisiológico) y debido a factores psicosociales. Es cuestionable establecer exactamente cuándo el dolor discogénico se vuelve clínicamente significativo. Quienes apoyan esta investigación defienden criterios estrictos para la selección de los pacientes y al interpretar los resultados, y creen que esta es la única prueba que puede diagnosticar el dolor discogénico. La discografía lumbar se puede utilizar en varias situaciones, aunque no está científicamente establecida. Éstos incluyen; diagnóstico de hernia lateral, diagnóstico de un disco sintomático entre múltiples anomalías, evaluación de anomalías similares observadas en la TC o la RM, evaluación de la columna vertebral después de la cirugía, selección del nivel de fusión y las características sugestivas de la existencia de dolor discogénico.

La discografía está más preocupada por provocar fisiopatología en lugar de determinar la anatomía del disco. Por lo tanto, la evaluación del dolor discogénico es el objetivo de la discografía. La resonancia magnética puede revelar un disco de aspecto anormal sin dolor, mientras que el dolor intenso se puede ver en la discografía donde los hallazgos de la resonancia magnética son pocos. Durante la inyección de solución salina normal o el material de contraste, puede ocurrir un punto final esponjoso con discos anormales que aceptan más cantidades de contraste. El material de contraste puede extenderse hacia el núcleo pulposo a través de rasgaduras y fisuras en el anillo fibroso en los discos anormales. La presión de este material de contraste puede provocar dolor debido a las inervaciones del nervio meníngeo recurrente, el nervio espinal mixto, las ramas primarias anteriores y las ramas comunicantes grises que irrigan el anillo fibroso externo. El dolor radial puede ser provocado cuando el material de contraste alcanza el sitio de la compresión de la raíz nerviosa por el disco anormal. Sin embargo, esta prueba de discografía tiene varias complicaciones, como lesión de la raíz nerviosa, discitis química o bacteriana, alergia al contraste y exacerbación del dolor. (Bartynski, Walter S. y A. Orlando Ortiz)

Combinación de modalidades de imagen

Para evaluar adecuadamente la compresión de la raíz nerviosa y la estenosis cervical, puede ser necesaria una combinación de métodos de imagen.

Discografía CT

Después de realizar la discografía inicial, la discografía CT se realiza dentro de las 4 horas. Se puede usar para determinar el estado del disco, como hernia, protrusión, extrusión, contención o secuestro. También se puede usar en la columna vertebral para diferenciar los efectos de masa del tejido cicatricial o del material del disco después de la cirugía de columna.

CT mielografía

Esta prueba se considera el mejor método para evaluar la compresión de la raíz nerviosa. Cuando la TC se realiza en combinación o después de la mielografía, se pueden obtener detalles sobre diferentes planos de la anatomía ósea con relativa facilidad.

Procedimientos de Diagnóstico

Bloques de la raíz nerviosa selectiva transforaminal (SNRB)

Cuando se sospecha enfermedad de disco degenerativa multinivel en una resonancia magnética, esta prueba se puede usar para determinar la raíz nerviosa específica que se ha visto afectada. SNRB es una prueba diagnóstica y terapéutica que se puede usar para la estenosis espinal lumbar. La prueba crea un área de hipoestesia a nivel demotomal al inyectar un anestésico y un material de contraste bajo guía fluoroscópica al nivel de raíz nerviosa interesada. Según Anderberg et al., Existe una correlación entre los síntomas clínicos y los hallazgos de la enfermedad discal cervical degenerativa multinivel en la RM y los hallazgos de SNRB. Existe una correlación del 28% con los resultados de SNRB y con el dolor radicular dermatómico y las áreas de déficit neurológico. La mayoría de los casos graves de degeneración en la resonancia magnética se correlacionan con el 60%. Aunque no se usa de manera rutinaria, la SNRB es una prueba útil para evaluar a los pacientes antes de la cirugía en la enfermedad degenerativa discal multinivel, especialmente en la columna vertebral, junto con las características clínicas y los hallazgos en la resonancia magnética. (Narouze, Samer y Amaresh Vydyanathan)

Estudios electro miográficos

Las pruebas de conducción nerviosa sensitiva y motora distal, llamadas estudios electromiográficos, que son normales con un examen con aguja anormal pueden revelar síntomas de compresión nerviosa que se obtienen en la historia clínica. Las raíces nerviosas irritadas se pueden localizar mediante el uso de inyecciones para anestesiar los nervios afectados o los receptores del dolor en el espacio del disco, la articulación sacroilíaca o las articulaciones facetarias mediante discografía. ( Journal Of Electromiography & Kinesiology Calendar )

Estudios de laboratorio

Las pruebas de laboratorio generalmente se realizan para excluir otros diagnósticos diferenciales.

Como las espondiloartropatías seronegativas, como la espondilitis anquilosante, son causas comunes de dolor de espalda, se debe evaluar la inmunohistocompatibilidad con HLA B27. Se estima que 350,000 personas en los EE. UU. Y 600,000 en Europa se han visto afectadas por esta enfermedad inflamatoria de etiología desconocida. Pero HLA B27 es extremadamente raro en los afroamericanos. Otras espondiloartropatías seronegativas que se pueden evaluar con este gen incluyen la artritis psoriásica, la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reactiva o el síndrome de Reiter. La inmunoglobulina A en suero (IgA) se puede aumentar en algunos pacientes.

Pruebas como la tasa de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva (PCR) para los reactivos de fase aguda observados en las causas inflamatorias del dolor lumbar, como la osteoartritis y la neoplasia maligna. También se requiere el conteo sanguíneo completo, incluidos los conteos diferenciales para determinar la etiología de la enfermedad. Se sospechan enfermedades autoinmunes cuando las pruebas de factor reumatoide (RF) y de anticuerpos antinucleares (ANA) se vuelven positivas. El análisis de ácido úrico sérico y líquido sinovial para cristales puede ser necesario en casos excepcionales para excluir la deposición de gota y dihidrato de pirofosfato.

Tratamiento

No existe un método de tratamiento definitivo acordado por todos los médicos con respecto al tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco porque la causa del dolor puede diferir en diferentes individuos y también lo es la gravedad del dolor y las amplias variaciones en la presentación clínica. Las opciones de tratamiento pueden discutirse ampliamente en; tratamiento conservador, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador

Este método de tratamiento incluye terapia de ejercicio con intervenciones conductuales, modalidades físicas, inyecciones, educación de espalda y métodos de regreso a la escuela.

Terapia basada en el ejercicio con intervenciones conductuales

Dependiendo del diagnóstico del paciente, se pueden prescribir diferentes tipos de ejercicios. Se considera uno de los principales métodos de tratamiento conservador para tratar el dolor lumbar crónico. Los ejercicios se pueden modificar para incluir ejercicios de estiramiento, ejercicios aeróbicos y ejercicios de fortalecimiento muscular. Uno de los principales desafíos de esta terapia incluye su incapacidad para evaluar la eficacia entre los pacientes debido a las amplias variaciones en los regímenes de ejercicio, frecuencia e intensidad. Según los estudios, la mayor efectividad para el dolor lumbar subagudo con una duración variable de los síntomas se obtuvo mediante la realización de programas de ejercicio gradual dentro del entorno ocupacional del paciente. Se observaron mejoras significativas entre los pacientes que sufren síntomas crónicos con esta terapia con respecto a la mejora funcional y la reducción del dolor. Las terapias individuales diseñadas para cada paciente bajo estrecha supervisión y cumplimiento del paciente también parecen ser las más efectivas en pacientes con dolor de espalda crónico. Se pueden usar otros enfoques conservadores en combinación para mejorar este enfoque. (Hayden, Jill A., et al.)

Los ejercicios aeróbicos, si se realizan regularmente, pueden mejorar la resistencia. Para aliviar la tensión muscular, se pueden usar métodos de relajación. La natación también se considera un ejercicio para el dolor de espalda. Los ejercicios de piso pueden incluir ejercicios de extensión, estiramientos de isquiotibiales, estiramientos de la parte baja de la espalda, estiramientos de doble rodilla a mentón, elevaciones de asientos, abdominales modificados, arriostramientos abdominales y ejercicios de montaña y hundimiento.

Modalidades físicas

Este método incluye el uso de estimulación nerviosa eléctrica, relajación, compresas de hielo, biorretroalimentación, almohadillas térmicas, fonoforesis e iontoforesis.

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

En este método no invasivo, la estimulación eléctrica se administra a la piel para estimular los nervios periféricos en el área para aliviar el dolor en cierta medida. Este método alivia el dolor inmediatamente después de la aplicación, pero su efectividad a largo plazo es dudosa. Con algunos estudios, se ha encontrado que no hay una mejora significativa en el dolor y el estado funcional en comparación con el placebo. Se puede acceder fácilmente a los dispositivos que realizan estos TENS desde el departamento ambulatorio. El único efecto secundario parece ser una leve irritación de la piel experimentada en un tercio de los pacientes. (Johnson, Mark I)

Regreso a clases

Este método se introdujo con el objetivo de reducir los síntomas del dolor y sus recurrencias. Se introdujo por primera vez en Suecia y tiene en cuenta la postura, la ergonomía, los ejercicios de espalda adecuados y la anatomía de la región lumbar. A los pacientes se les enseña la postura correcta para sentarse, pararse, levantar pesas, dormir, lavarse la cara y cepillarse los dientes para evitar el dolor. En comparación con otras modalidades de tratamiento, se ha demostrado que la terapia de regreso a la escuela es efectiva tanto en períodos inmediatos como intermedios para mejorar el dolor de espalda y el estado funcional.

Educación Del Paciente

En este método, el proveedor instruye al paciente sobre cómo manejar sus síntomas de dolor de espalda. La anatomía espinal normal y la biomecánica que implican mecanismos de lesión se enseñan al principio. A continuación, utilizando los modelos espinales, se explica al paciente el diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco. Para el paciente individual, se determina la posición equilibrada y luego se le pide que mantenga esa posición para evitar síntomas.

Enfoque biopsicosocial de la terapia de espalda multidisciplinaria

El dolor de espalda crónico puede causar mucha angustia al paciente, provocando alteraciones psicológicas y bajo estado de ánimo. Esto puede afectar negativamente los resultados terapéuticos y hacer que la mayoría de las estrategias de tratamiento sean inútiles. Por lo tanto, los pacientes deben ser educados sobre las estrategias cognitivas aprendidas llamadas estrategias `` conductuales '' y `` biopsicosociales '' para aliviar el dolor. Además de tratar las causas biológicas del dolor, en este método también se deben abordar las causas psicológicas y sociales. Para reducir la percepción del dolor y la discapacidad del paciente, se utilizan métodos como expectativas modificadas, técnicas de relajación, control de las respuestas fisiológicas por comportamiento aprendido y refuerzo.

Terapia de masaje

Para el dolor lumbar crónico, esta terapia parece ser beneficiosa. Durante un período de 1 año, se ha encontrado que la terapia de masaje es moderadamente efectiva para algunos pacientes en comparación con la acupuntura y otros métodos de relajación. Sin embargo, es menos eficaz que la TENS y la terapia de ejercicio, aunque los pacientes individuales pueden preferir uno sobre el otro. (Furlan, Andrea D., et al.)

Manipulación espinal

Esta terapia implica la manipulación de una articulación más allá de su rango normal de movimiento, pero sin exceder la del rango anatómico normal. Esta es una terapia manual que implica una manipulación de palanca larga con una velocidad baja. Se cree que mejora el dolor lumbar a través de varios mecanismos, como la liberación de nervios atrapados, la destrucción de adherencias articulares y periarticulares, y mediante la manipulación de segmentos de la columna vertebral que se han desplazado. También puede reducir el abultamiento del disco, relajar los músculos hipertónicos, estimular las fibras nociceptivas al cambiar la función neurofisiológica y reposicionar los meniscos en la superficie articular.

Se cree que la manipulación espinal es superior en eficacia cuando se compara con la mayoría de los métodos, como la ENET, la terapia con ejercicios, los medicamentos AINE y la terapia escolar. La investigación actualmente disponible es positiva con respecto a su efectividad tanto a largo como a corto plazo. También es muy seguro administrar terapeutas poco capacitados con casos de hernia discal y cauda equina que se informan solo en menos de 1 de cada 3.7 millones de personas. (Bronfort, Gert y cols.)

Apoyos lumbares

Los pacientes que sufren dolor lumbar crónico debido a procesos degenerativos en múltiples niveles con varias causas pueden beneficiarse del soporte lumbar. Hay evidencia contradictoria con respecto a su efectividad con algunos estudios que afirman una mejora moderada en el alivio inmediato y a largo plazo, mientras que otros no sugieren tal mejora en comparación con otros métodos de tratamiento. Los soportes lumbares pueden estabilizarse, corregir la deformidad, reducir las fuerzas mecánicas y limitar los movimientos de la columna. También puede actuar como un placebo y reducir el dolor masajeando las áreas afectadas y aplicando calor.

Tracción lumbar

Este método utiliza un arnés unido a la cresta ilíaca y la caja torácica inferior y aplica una fuerza longitudinal a lo largo de la columna vertebral axial para aliviar el dolor crónico de la parte baja de la espalda. El nivel y la duración de la fuerza se ajustan según el paciente y se puede medir utilizando dispositivos tanto al caminar como al acostarse. La tracción lumbar actúa abriendo los espacios del disco intervertebral y reduciendo la lordosis lumbar. Los síntomas de la enfermedad degenerativa del disco se reducen a través de este método debido a la realineación temporal de la columna y sus beneficios asociados. Alivia la compresión nerviosa y el estrés mecánico, interrumpe las adherencias en la faceta y el anillo, y también las señales de dolor nociceptivo. Sin embargo, no hay mucha evidencia con respecto a su efectividad para reducir el dolor de espalda o mejorar la función diaria. Además, los riesgos asociados con la tracción lumbar todavía están bajo investigación y algunos informes de casos están disponibles donde ha causado un choque nervioso, dificultades respiratorias y cambios en la presión arterial debido a la gran fuerza y ​​la colocación incorrecta del arnés. (Harte, A y cols.)

Tratamiento médico.

La terapia médica implica el tratamiento farmacológico con relajantes musculares, inyecciones de esteroides, AINE, opioides y otros analgésicos. Esto es necesario, además del tratamiento conservador, en la mayoría de los pacientes con enfermedad degenerativa del disco. La farmacoterapia está dirigida a controlar la discapacidad, reducir el dolor y la hinchazón al tiempo que mejora la calidad de vida. Se atiende de acuerdo con el paciente individual ya que no hay consenso sobre el tratamiento.

Relajantes musculares

La enfermedad degenerativa del disco puede beneficiarse de los relajantes musculares al reducir el espasmo de los músculos y, por lo tanto, aliviar el dolor. La eficacia de los relajantes musculares para mejorar el dolor y el estado funcional se ha establecido a través de varios tipos de investigación. La benzodiazepina es el relajante muscular más común actualmente en uso.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Estos medicamentos se usan comúnmente como el primer paso en la enfermedad degenerativa del disco que proporciona analgesia, así como también efectos antiinflamatorios. Existe evidencia sólida de que reduce el dolor lumbar crónico. Sin embargo, su uso está limitado por trastornos gastrointestinales, como la gastritis aguda. Los inhibidores selectivos de la COX2, como el celecoxib, pueden superar este problema solo atacando los receptores de la COX2. Su uso no es ampliamente aceptado debido a sus posibles efectos secundarios en el aumento de la enfermedad cardiovascular con el uso prolongado.

Medicamentos Opioides

Este es un paso más en la escala del dolor de la OMS. Está reservado para pacientes que sufren de dolor severo que no responden a los AINE y aquellos con alteraciones gastrointestinales insoportables con la terapia con AINE. Sin embargo, la prescripción de narcóticos para tratar el dolor de espalda varía considerablemente entre los médicos. Según la literatura, del 3 al 66% de los pacientes pueden estar tomando alguna forma de opioide para aliviar el dolor de espalda. Aunque la reducción a corto plazo de los síntomas es marcada, existe el riesgo de abuso de narcóticos a largo plazo, una alta tasa de tolerancia y dificultad respiratoria en la población de mayor edad. Las náuseas y los vómitos son algunos de los efectos secundarios a corto plazo. ( Revisión sistemática: Tratamiento con opioides para el dolor de espalda crónico: prevalencia, eficacia y asociación con la adicción )

Antidepresivos

Los antidepresivos, en dosis bajas, tienen valor analgésico y pueden ser beneficiosos en pacientes con dolor lumbar crónico que pueden presentar síntomas de depresión asociados. El dolor y el sufrimiento pueden estar interrumpiendo el sueño del paciente y reduciendo el umbral del dolor. Estos pueden abordarse mediante el uso de antidepresivos en dosis bajas, aunque no hay evidencia de que mejore la función.

Inyecciones (Vitaminas - Nutrientes -Aminoácidos)

Inyecciones epidurales de esteroides

Las inyecciones epidurales de esteroides son el tipo de inyección más utilizado para el tratamiento de la enfermedad degenerativa crónica del disco y la radiculopatía asociada. Existe una variación entre el tipo de esteroide utilizado y su dosis. 8-10 ml de una mezcla de metilprednisolona y solución salina normal se considera una dosis efectiva y segura. Las inyecciones pueden administrarse por vía interlaminar, caudal o transforamina. Se puede insertar una aguja bajo la guía de fluoroscopia. Primero el contraste, luego la anestesia local y, por último, el esteroide se inyecta en el espacio epidural al nivel afectado mediante este método. El alivio del dolor se logra debido a la combinación de efectos tanto de la anestesia local como del esteroide. El alivio inmediato del dolor se puede lograr a través del anestésico local al bloquear la transmisión de la señal del dolor y al mismo tiempo confirmar el diagnóstico. La inflamación también se reduce debido a la acción de los esteroides en el bloqueo de la cascada proinflamatoria.

Durante la última década, el uso de inyecciones epidurales de esteroides ha aumentado en un 121%. Sin embargo, existe controversia con respecto a su uso debido a la variación en los niveles de respuesta y los efectos adversos potencialmente graves. Por lo general, se cree que estas inyecciones solo alivian los síntomas a corto plazo. Algunos médicos pueden inyectar de 2 a 3 inyecciones en una semana de duración, aunque los resultados a largo plazo son los mismos para un paciente que recibe una sola inyección. Durante un período de un año, no se deben administrar más de 4 inyecciones. Para un alivio del dolor más inmediato y eficaz, también se puede agregar a la inyección morfina sin conservantes. Incluso se agregan anestésicos locales, como lidocaína y bupivacaína, para este propósito. La evidencia de alivio del dolor a largo plazo es limitada. (`` Un ensayo controlado con placebo para evaluar la eficacia del alivio del dolor con ketamina con esteroides epidurales para el dolor lumbar crónico '')

Hay posibles efectos secundarios debido a esta terapia, además de sus altos costos y preocupaciones de eficacia. Las agujas pueden extraviarse si la fluoroscopia no se usa en hasta el 25% de los casos, incluso con la presencia de personal experimentado. La ubicación epidural se puede identificar por prurito de manera confiable. La depresión respiratoria o la retención urinaria pueden ocurrir después de la inyección con morfina y, por lo tanto, el paciente debe controlarse durante 24 horas después de la inyección.

Inyecciones de facetas

Estas inyecciones se administran en las articulaciones facetarias, también llamadas articulaciones cigapofisiales, que se encuentran entre dos vértebras adyacentes. La anestesia puede inyectarse directamente en el espacio articular o en la rama medial asociada de la rama dorsal, que lo inerva. Existe evidencia de que este método mejora la capacidad funcional, la calidad de vida y alivia el dolor. Se cree que proporcionan beneficios tanto a corto como a largo plazo, aunque los estudios han demostrado que tanto las inyecciones facetarias como las inyecciones epidurales de esteroides tienen una eficacia similar. (Wynne, Kelly A)

Inyecciones conjuntas SI

Esta es una articulación sinovial diartrodial con suministro de nervios tanto de los axones nerviosos mielinizados como sin mielina. La inyección puede tratar eficazmente la enfermedad degenerativa del disco que involucra la articulación sacroilíaca, lo que lleva a un alivio a largo y corto plazo de síntomas como dolor lumbar y dolor referido en piernas, muslos y glúteos. Las inyecciones pueden repetirse cada 2 a 3 meses, pero deben realizarse solo si es clínicamente necesario. (MAUGARS, Y. et al.)

Terapias intradiscales no quirúrgicas para el dolor discogénico

Como se describe en las investigaciones, la discografía se puede utilizar como método de diagnóstico y terapéutico. Después de identificar el disco enfermo, se pueden probar varios métodos mínimamente invasivos antes de embarcarse en la cirugía. La corriente eléctrica y su calor pueden usarse para coagular el anillo posterior fortaleciendo así las fibras de colágeno, desnaturalizando y destruyendo mediadores inflamatorios y nociceptores, y sellando figuras. Los métodos utilizados en esto se denominan terapia electrotérmica intradiscal (IDET) o anuloplastia posterior por radiofrecuencia (RPA), en la que se pasa un electrodo al disco. IDET tiene evidencia moderada en el alivio de los síntomas para pacientes con enfermedad degenerativa del disco, mientras que RPA tiene un apoyo limitado con respecto a su eficacia a corto y largo plazo. Ambos procedimientos pueden llevar a complicaciones tales como lesión de la raíz nerviosa, mal funcionamiento del catéter, infección y hernia discal posterior al procedimiento.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con terapia conservadora fallida teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, la edad, otras comorbilidades, la condición socioeconómica y el nivel de resultado esperado. Se estima que alrededor del 5% de los pacientes con enfermedad degenerativa del disco se someten a cirugía, ya sea por su enfermedad lumbar o cervical. (Rydevik, Bjärn L.)

Procedimientos de la Columna Lumbar

La cirugía lumbar está indicada en pacientes con dolor intenso, con una duración de 6 a 12 meses de tratamiento farmacológico ineficaz, que presentan estenosis espinal crítica. La cirugía suele ser un procedimiento electivo, excepto en el caso del síndrome de cola de caballo. Hay dos tipos de procedimientos que tienen como objetivo involucrar la fusión espinal o la descompresión o ambas. ('Enfermedad degenerativa del disco: antecedentes, anatomía, fisiopatología')

Fusión espinal implica detener los movimientos en un segmento vertebral doloroso para reducir el dolor al fusionar varias vértebras juntas mediante el uso de un injerto óseo. Se considera eficaz a largo plazo para pacientes con enfermedad degenerativa del disco que tienen mala alineación espinal o movimiento excesivo. Existen varios enfoques para la cirugía de fusión. (Gupta, Vijay Kumar y otros)

• Fusión guturosa posterolateral espinal lumbar

Este método implica colocar un injerto óseo en la parte posterolateral de la columna vertebral. Se puede extraer un injerto óseo de la cresta ilíaca posterior. Los huesos son despojados de su periostio para un injerto exitoso. Se necesita un aparato ortopédico para la espalda en el período postoperatorio y los pacientes pueden necesitar permanecer en el hospital durante aproximadamente 5 a 10 días. Se necesitan movimientos limitados y dejar de fumar para lograr una fusión exitosa. Sin embargo, pueden ocurrir varios riesgos como la no unión, infección, sangrado y unión sólida con dolor de espalda.

• Fusión intercorporal lumbar posterior

En este método, los métodos de descompresión o discectomía también se pueden realizar a través del mismo enfoque. Los injertos óseos se aplican directamente al espacio discal y el ligamento flavum se extirpa por completo. Para la enfermedad degenerativa del disco, el espacio interlaminar se amplía adicionalmente al realizar una facetectomía medial parcial. Las llaves traseras son opcionales con este método. Tiene varias desventajas en comparación con el abordaje anterior, como solo se pueden insertar pequeños injertos, el área de superficie reducida disponible para la fusión y la dificultad al realizar cirugía en pacientes con deformidad espinal. El mayor riesgo involucrado es la no unión.

• Fusión intercorporal lumbar anterior

Este procedimiento es similar al posterior, excepto que se aborda a través del abdomen en lugar de la espalda. Tiene la ventaja de no interrumpir los músculos de la espalda y el suministro de nervios. Está contraindicado en pacientes con osteoporosis y tiene riesgo de sangrado, eyaculación retrógrada en hombres, no unión e infección.

• Fusión intersomática lumbar transforaminal

Esta es una versión modificada del enfoque posterior que se está volviendo popular. Ofrece bajo riesgo con una buena exposición y se muestra que tiene un excelente resultado con algunas complicaciones, como la fuga de LCR, el deterioro neurológico transitorio y la infección de la herida.

Artroplastia total de disco

Esta es una alternativa a la fusión de discos y se ha utilizado para tratar la enfermedad degenerativa del disco lumbar utilizando un disco artificial para reemplazar el disco afectado. Se puede usar prótesis total o prótesis nuclear dependiendo de la situación clínica.

Descompresión consiste en extraer parte del disco del cuerpo vertebral, que está incidiendo en un nervio para liberarlo y proporcionar espacio para su recuperación a través de procedimientos llamados discectomía y laminectomía. La eficacia del procedimiento es cuestionable, aunque es una cirugía realizada comúnmente. Las complicaciones son muy pocas con una baja probabilidad de recurrencia de los síntomas con una mayor satisfacción del paciente. (Gupta, Vijay Kumar y otros)

• Discectomía lumbar

La cirugía se realiza a través de un abordaje de la línea media posterior dividiendo el ligamento amarillo. Se identifica la raíz nerviosa afectada y se corta el anillo abultado para liberarlo. Después, se debe realizar un examen neurológico completo y los pacientes suelen estar en condiciones de irse a casa entre 1 y 5 días después. Los ejercicios lumbares deben comenzar pronto, seguidos de un trabajo ligero y luego un trabajo pesado a las 2 y 12 semanas respectivamente.

• Laminectomía lumbar

Este procedimiento se puede realizar en un nivel completo, así como a través de múltiples niveles. La laminectomía debe ser lo más corta posible para evitar la inestabilidad de la columna. Los pacientes tienen un alivio notable de los síntomas y una reducción de la radiculopatía después del procedimiento. Los riesgos pueden incluir incontinencia intestinal y vesical, pérdida de líquido cefalorraquídeo, daño a la raíz nerviosa e infección.

Procedimientos de columna cervical

La enfermedad degenerativa del disco cervical está indicada para cirugía cuando existe un dolor insoportable asociado con déficits motores y sensoriales progresivos. La cirugía tiene un resultado favorable de más del 90% cuando hay evidencia radiográfica de compresión de la raíz nerviosa. Hay varias opciones que incluyen discectomía cervical anterior (ACD), ACD y fusión (ACDF), ACDF con fijación interna y foraminotomía posterior. ('Enfermedad degenerativa del disco: antecedentes, anatomía, fisiopatología')

Terapia basada en células

El trasplante de células madre se ha convertido en una nueva terapia para la enfermedad degenerativa del disco con resultados prometedores. Se ha descubierto que la introducción de condrocitos autólogos reduce el dolor discogénico durante un período de 2 años. Estas terapias se encuentran actualmente en ensayos en humanos. (Jeong, Je Hoon, y cols.)

Terapia de genes

La transducción génica para detener el proceso degenerativo del disco e incluso inducir la regeneración del disco se encuentra actualmente en investigación. Para esto, deben identificarse genes beneficiosos al degradar la actividad de los genes promotores de la degeneración. Estas novedosas opciones de tratamiento dan la esperanza de que el tratamiento futuro se dirija a la regeneración de los discos intervertebrales. (Nishida, Kotaro, et al.)

La enfermedad degenerativa del disco es un problema de salud que se caracteriza por dolor de espalda crónico debido a un disco intervertebral dañado, como dolor lumbar en la columna lumbar o dolor de cuello en la columna cervical. Es una ruptura de un disco intervertebral de la columna vertebral. Varios cambios patológicos pueden ocurrir en la degeneración del disco. Varios defectos anatómicos también pueden ocurrir en el disco intervertebral. La lumbalgia y el dolor de cuello son problemas epidemiológicos importantes, que se consideran relacionados con la enfermedad degenerativa del disco. El dolor de espalda es la segunda causa principal de visitas al consultorio médico en los Estados Unidos. Se estima que aproximadamente el 80% de los adultos de EE. UU. Sufren de dolor lumbar al menos una vez durante su vida. Por lo tanto, se necesita una comprensión profunda de la enfermedad degenerativa del disco para controlar esta afección común. - Dr. Alex Jiménez DC, CCST Insight

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Comisariada por el Dr. Alex Jiménez DC, CCST

Referencias

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